Радикальная простатэктомия и потенция

При диагнозе «рак простаты» операция – способ гарантированно избавиться от источника смертельной опасности. После иссечения ткани пораженной железы подвергаются гистологическому исследованию, по результатам которого онколог определит дальнейший план лечения заболевания. Одним из неприятных последствий для мужчины после хирургического вмешательства становится эректильная дисфункция. Проведение сексуальной реабилитации – один из шагов к возвращению привычного для пациента качества жизни.

Простатэктомия: последствия операции по удалению рака простаты

Для пациента, очнувшегося после действия наркоза, кроме болевых ощущений неприятными последствиями удаления простаты при раке становятся недержание мочи. Вопрос эректильной дисфункции начинает беспокоить мужчину несколько позже, уже в процессе восстановления после операции по удалению рака простаты. Масштаб последствий для мужчины зависит от нескольких факторов:

• состояние здоровья и интенсивность сексуальной активности до операции;
• возраст пациента;
• масштабы разрастания опухоли;
• способ иссечения пораженных онкологией тканей.

В норме самопроизвольное восстановление эректильных механизмов занимает от 3 месяцев до года после операции. Если же улучшений не наблюдается, пациенту потребуется помощь специалиста.

Почему происходит снижение половой функции вследствие радикальной простатэктомии

Снижение потенции может наблюдаться у пациента еще до начала лечения. Эректильная дисфункция у мужчин после 50 лет – не редкое явление, учитывая, что многие списывают «угасание сил» на возраст и не обращаются к врачам. Если же до обнаружения онкологии мужчина был сексуально активен, контраст изменения в самочувствии будет заметным и может пошатнуть самооценку пациента.

Почему после удаления простаты при раке последствия настолько выраженные? Радикальное хирургическое вмешательство проводят в первую очередь молодым пациентам. Благодаря современным методам диагностики онкологию предстательной железы можно выявить на ранних стадиях даже у молодого поколения. Таким образом, есть возможность удалить рак простаты радикально, не снижая качества жизни.

Основной причиной развития эректильной дисфункции после удаления рака простаты, по отзывам, врачей становится травма нервно-сосудистых пучков при проведении операции. Они могут целенаправленно удаляться в случае поражения опухолью прилежащих тканей, но в большинстве случаев хирург старается сохранить пути иннервации полового члена. Тем не менее, степень риска зависит:

• от способа проведения операции. Например, при проведении открытой простатэктомии есть риск механического повреждения элементов сосудисто-нервных пучков, вследствие чего возникает эректильная дисфункция. Лапароскопия и роботизированная хирургия позволяют избежать повреждения до 75% случаев.
• Мастерство хирурга – еще один фактор, который нельзя исключать.

Еще одна неприятность для пациента после рака простаты – недержание мочи. Часто «подтекание» наблюдается при физических нагрузках, что может добавить к имеющимся проблемам психологический фактор.

Фармакологические техники реабилитации

Перед началом сексуальной реабилитации проводится диагностика эректильной дисфункции. Предварительно нужно убедиться, что нервная иннервация полового члена не нарушена. Если нервно-сосудистый пучок сохранен, врач назначает прием препаратов, стимулирующих приток крови к органам малого таза и восстановление эректильной функции.

• ФДЭ-5, или ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа. Препараты типа «Виагра», «Сиалис» или «Левитра». Мужчина должен принимать их в соответствии с установленным графиком, перед сном. Назначение медикаментов проводится только после проверки общего состояния, так как компоненты этих препаратов могут ухудшить состояние людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и диабетиков.
• Вакуум-эректильные устройства, или помпы – также требуют систематического применения для достижения эффекта. Эрекция возникает за счет создания отрицательного давления вокруг полового члена. Помпы не подходят людям с проблемами сосудов. При лечении эректильной дисфункции пожилых мужчин они не подходят.
• Могут применяться в дополнение препараты интракавернозной фармакотерапии. Проще говоря, инъекции, цель которых – расслаблению гладкой мускулатуры и сосудов, препятствующих кровенаполнению пениса. Однако, такие инъекции должны использоваться за 10 минут перед половым актом, что не всегда удобно для пациента.

Консервативные и физиотерапевтические методы лечения эректильной дисфункции работают на мужчинах с крепким здоровьем, дисциплинированных и с отсутствием противопоказаний.

Хирургические техники реабилитации (фаллопротезирование)

Если в течение 6-12 месяцев после проведения простатэктомии потенция не вернулась, консервативные методы не сработали или оказались под запретом из-за индивидуальных особенностей пациента, его хронических заболеваний, то врач может предложить установку фаллопротеза. Протезирование полового члена мужчин – радикальный способ решения проблемы эректильной дисфункции, к нему обращаются в случае, когда другие пути оказались безрезультатными.

По факту мужчине имплантируются протезы, которые компенсируют нарушение кровенаполнения и удержания эрекции за счет внутреннего гибкого сердечника или гидравлического механизма. Предлагаются:

• однокомпонентный полужесткий вариант – парные цилиндры, обеспечивающие пенису осевую твердость;
• трехкомпонентный – цилиндры дополнены резервуаром с физраствором и помпой для нагнетания давления и создания эффекта эрекции.

После фаллопротезирования послеоперационный период включает прием противовоспалительных и антибактериальных препаратов, ограничение физической нагрузки и воздержание от любой сексуальной активности.

Сроки и прогноз восстановления эректильной функции

После операции фаллопротезирования пациент восстанавливается в среднем за 2 месяца. За этот срок организм адаптируется к системе имплантатов, а мужчина психологически привыкает к своему обретенному статусу. Степень удовлетворенности сексуальной жизнью после фаллопротезирования, по отзывам пациентов, оценивается на уровне 80%-90%. При этом в опросе участвуют и сексуальные партнерши прооперированных мужчин.

Если же было принято решение остановиться на средствах консервативного лечения, то здесь протяженность периода реабилитации может достигать 18-24 месяцев. При этом пациент должен все время дисциплинированно выполнять рекомендации врача и принимать назначаемые препараты. В некоторых случаях подразумевается пожизненное назначение.

Источник

Основная цель радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком простаты – обеспечить функциональность и максимально возможное качество жизни. Наиболее частым осложнением после радикальной простатэктомии является эректильная дисфункция (ЭД), которая особенно ухудшает качество жизни мужчин.

ЭД является важной проблемой для молодых фертильных мужчин, у которых частота локализованного рака простаты неуклонно растет. Частота возникновения эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии варьирует до 70% и зависит от выбора хирургического метода, особенностей организма пациента и эффективности реабилитации.

Реципрокная нервосберегающая радикальная позадилонная простатэктомия (ANTRRP), методология которой была опубликована в 1982 г., коренным образом изменила подход к хирургическому лечению рака простаты. Сохранение нервно-сосудистых волокон привело к улучшению послеоперационной функциональности и качества жизни пациентов. Но сложной задачей для уролога и сегодня остается восстановление эректильной функции после операции.

Радикальная позадилонная простатэктомия

Некоторые пациенты жалуются на эректильную дисфункцию даже после точно выполненной радикальной простатэктомии с реципрокным сохранением нервно-сосудистых волокон. У некоторых больных такое осложнение встречается даже после выполнения ANTRRP с помощью минимально инвазивной роботизированной хирургии.

Можно предположить, что на восстановление эректильной функции влияют причины ЭД, диагностированные до операции. Хорошее самочувствие пациента до операции, существовавшая ранее эректильная функция и послеоперационная адъювантная терапия – все это дает шансы на восстановление нормальной эрекции.

В статье подробно анализируются результаты ретроспективного исследования по этой теме.

Результаты исследования: разные пациенты – разные результаты

В исследование были включены 716 пациентов, которым была проведена ANTRRP по поводу местного рака простаты в период с 2006 по 2013 год (больница Сан-Рафаэль, Милан, Италия). Операцию открытым или минимально инвазивным роботизированным способом выполняли 6 высококвалифицированных хирургов: 3 хирурга оперировали только открытым способом, 2 использовали роботизированную технику, а один хирург использовал обе методики.

ANTRRP выполнялся на основании поставленного диагноза и клинической оценки врачей, независимо от эректильной функции до операции. Пациенты, перенесшие радикальную простатэктомию или получавшие неоадъювантную гормональную терапию, были исключены из исследования.

Все пациенты, включенные в исследование, сравнивались по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), индексу коморбидности Чарлсона (CCI), уровням простатспецифического антигена (ПСА) в плазме крови, шкале Глисона при биопсии простаты и клинической стадии заболевания. У всех пациентов была диагностирована предоперационная депрессия по шкале Центра эпидемиологических исследований – Депрессия – CES-D, согласно которой депрессия считается CES-D ≥16 баллов.

Использование международного индекса эректильной функции-EF domain (IIEF-EF), оценивали дооперационную и послеоперационную эректильную функцию. Пациенты были разделены на группы в соответствии с исходным уровнем эрекции, оцененным за день до операции:

• тяжелая ЭД (IIEF-EF – 1-10);
• умеренная и легкая или умеренная (IIEF-EF – 11-21);
• легкая (IIEF-EF – 22). -25);
• без ЭД (IIEF-EF ≥26).

Пациенты также были разделены на 3 группы в зависимости от применения ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5i) за 2 года до операции:

• первая группа не принимала ФДЭ-5i;
• вторая группа принимала по мере необходимости;
• третья группа принимала длительное время.

Лучевая терапия (gRT) проводилась во время биохимического рецидива при отсутствии признаков метастазирования заболевания.

Лучевая терапия

Адъювантная лучевая терапия (aRT) была определена как лучевая терапия, проводимая в течение 6 месяцев после ANTRRP в отсутствие прогрессирования PSA. АРТ используется только в тех случаях, когда пациенты соответствуют патологическим критериям, основанным на клинической оценке уролога:

• положительный край опухоли при послеоперационной биопсии;
• распространенный рак простаты;
• оценка по шкале Глисона 8-10 и / или инвазия лимфатических узлов.

Все пациенты, решившие пройти аРТ, были облучены с использованием 3D-технологии, когда объем мишени лучевой терапии, включая ложу простаты и перипростатическую ткань, был сформирован с помощью компьютерной томографии. Запланированный объем aRT состоял из клинического целевого объема и 1 см вокруг него. У всех пациентов, получавших aRT, ложа простаты была облучена средней дозой 70,2 Гр.

Пациенты обследовались каждые 3 месяца в первый год после операции и каждые 6 месяцев в оставшиеся годы после операции. Послеоперационная эректильная функция оценивалась при каждом посещении пациента на основе IIEF-EF, с возвращением к эректильной функции ≥22.

212 (29,6%) пациентов были прооперированы с использованием малоинвазивных роботизированных хирургических методов. Средний возраст пациентов в исследовании составлял 60,7 (56,5-65,9) года. Уровень эректильной дисфункции до операции у пациентов составил, соответственно:

• тяжелая (151 (21,1%) пациент);
• умеренная (52 (7,3%) пациента);
• от легкой до умеренной (47 (6,6%) пациентов);
• легкая (107 (14,9%) больных);
• ЭД не было (359 (50,1%) больных).

185 (25,8%) пациентов имели дооперационный балл по шкале CES-D ≥16. aRT была выполнена 74 (10,3%), gRT – 29 (4,1%) пациентам. Статистически значимая связь наблюдалась между уровнями ПСА в плазме на момент постановки диагноза, шкалой Глисона, клинической стадией, группой риска, хирургической техникой, патологической стадией, биопсией положительных краев резекции опухоли, патологическим использованием шкалы Глисона (≥6), PDE-5. среди пациентов с АРТ или без нее (р <0,001).

Шкала Глисона

Средний срок наблюдения за пациентами составил 48 (45,5-50,6) месяцев. Восстановление эректильной функции через 3 года составило 60,1% всех пациентов:

• пациенты с тяжелой ЭД – 29,1%;
• умеренной ЭД – 41,9%;
• легкой ЭД средней степени тяжести – 59,7%;
• легкой ЭД – 0,9 процента.

Восстановление эректильной функции через 3 года было статистически значимо лучше у пациентов с показателем CES-D <16 по сравнению с пациентами с показателем CES-D ≥16 (60,8% и 49,2% соответственно). У пациентов, которым не проводилась лучевая терапия, восстановление эректильной функции через 3 года было лучше, чем у пациентов, получавших облучение (59,8% и 40,7% соответственно).

Основываясь на статистике, статистически значимыми прогностическими факторами для восстановления эректильной функции после ANTRRP являются:

• возраст пациента;
• хирургическая техника;
• предоперационная оценка депрессии CES-D;
• предоперационный индекс IIEF-EF;
• использование PDE-5i, aRT.

Эти факторы были определены как независимые прогностические факторы восстановления эректильной функции после операции.

• Пациенты, перенесшие операцию с помощью минимально инвазивной роботизированной хирургии, имели в 1,47 раза больше шансов восстановить эректильную функцию, чем пациенты, перенесшие открытую операцию.
• Пациенты без предоперационной депрессии имели в 1,25 раза больше шансов восстановить эректильную функцию, чем пациенты с дооперационным баллом CES-D ≥16.
• У мужчин с хорошей эрекцией или легкой ЭД до операции было 3,3 и 2, соответственно.
• Пациенты с тяжелой предоперационной ЭД в 6 раз чаще восстанавливали эректильную функцию после операции.
• Пациенты, получавшие aRT, имели в 1,5 раза более высокий риск послеоперационной ЭД по сравнению с пациентами, не подвергавшимися aRT.

Кроме того, у мужчин, принимающих PDE-5i в течение длительного времени после операции, вероятность восстановления эректильной функции была в 1,4 раза выше, чем у пациентов, которые не принимали никаких стимуляторов эрекции.

Причины возникновения послеоперационной эректильной дисфункции

Отдаленные результаты лечения рака простаты после радикальной простатэктомии действительно хороши, но значительная часть пациентов не восстанавливает эректильную функцию после операции и / или жалуется на проблемы с мочеиспусканием. Безупречно выполненная операция ANTRRP как в открытом, так и в роботизированном режиме обеспечивает удовлетворительную послеоперационную функциональность пациентов.

Жалобы на проблемы с мочеиспусканием

Точность ANTRPP достигается с помощью минимально инвазивной роботизированной хирургии, которая обеспечивает более качественную визуализацию, позволяет визуализировать анатомические структуры с мельчайшими подробностями, снижает риск кровотечения – все это позволяет урологу бережно сохранять нервно-сосудистые волокна и улучшать послеоперационную эректильную функцию пациента. Тем не менее более 10% пациентов получают послеоперационную ЭД даже после тщательной ANTRRP опытными хирургами.

Было высказано предположение, что могут иметь значительное влияние на восстановление эректильной функции после операции нехирургические причины:

• предоперационное самочувствие пациента;
• ранее существовавшая эректильная функция;
• послеоперационная адъювантная терапия.

Послеоперационная адъювантная терапия

По этой причине ученые исследовали влияние этих факторов на большую группу пациентов, когда операция проводилась с использованием открытого или роботизированного метода ANTRPP.

Исследование показало, что важными прогностическими факторами для послеоперационного восстановления эректильной функции являются возраст и предоперационная функциональность, измеряемая индексом IIEF-EF. Пациенты с легкой ЭД или отсутствием проблем с эрекцией до операции примерно в 2-3 раза чаще имели эректильную функцию после операции по сравнению с пациентами с более тяжелой ЭД. Этот результат согласуется с результатами других исследований, которые предполагают значительную связь между дооперационной оценкой индекса IIEF-EF, возрастом и послеоперационным восстановлением эректильной функции.

Предыдущие исследования также показали, что эти факторы влияют на прогноз восстановления мочевыделительной функции после радикальной простатэктомии. Возраст, предоперационная эректильная функция, основанная на различных исследованиях, отражает состояние сосудов малого таза, что приводит к нарушению послеоперационной функциональности пациента.

Хотя такие исследования приводят к выводу, что в сохранении сосудисто-нервных волокон нет необходимости у пожилых мужчин и мужчин с импотенцией, они, тем не менее могут снизить послеоперационную частоту проблем с мочеиспусканием даже у пациентов с плохой предоперационной эрекцией. Таким образом, ANTRPP всегда следует рассматривать как средство первой линии для лечения хирургического рака простаты, независимо от состояния пациента до операции.

Депрессия и эректильная дисфункция

Кроме того, исследование выявило влияние депрессии на восстановление эректильной функции после операции. На основании предыдущих исследований существует связь между ЭД и психологическим дистрессом, депрессией после радикальной простатэктомии. По данным ученых, у 55% ​​мужчин сексуальные проблемы после операции отсутствуют. Реже имелись депрессивные симптомы.

Несколько исследований выявили связь между депрессией и ЭД в общей популяции – мужчины с депрессией в два раза реже жаловались на ЭД, чем мужчины без депрессии. Это исследование подтверждает, что именно предоперационная депрессия (оцениваемая по объективной шкале CES-D) влияет на эректильную функцию после операции. Исследование может быть адаптировано для оказания клинической психологической поддержки мужчинам, которые в этом нуждаются.

Депрессия и эректильная дисфункция

Лучевая терапия и эректильная дисфункция

В исследовании наблюдалось пагубное влияние aRT на восстановление эректильной функции после ANTRRP. Согласно предыдущим исследованиям, пациенты, получавшие лучевую терапию после операции, имели более высокий риск развития послеоперационного недержания мочи, поэтому влияние адъювантной терапии на эрекцию все еще обсуждается.

Например, в одном рандомизированном исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между пациентами, получавшими лучевую терапию сразу после операции или во время длительного наблюдения. Некоторые ретроспективные исследования также не выявили связи между повышенным риском ЭД у пациентов, проходивших облучение.

Возможно, на изложение результатов этих исследований повлияли включение различных хирургических методов, по-разному определяемых в aRT, и недостатки в послеоперационной оценке качества жизни. В отличие от предыдущих исследований, это исследование показывает отрицательное влияние аРТ на восстановление эректильной функции после операции.

В исследование была включена большая группа пациентов после выполненной ANTRRP, которые оценивали послеоперационную ЭД с помощью опросника IIEF-EF. За этими пациентами выполнялось долгосрочное наблюдение. В исследовании так же как независимые прогностические факторы восстановления эректильной функции оценивались дооперационный эректильный статус, частота депрессии и хирургическая техника.

Оценка послеоперационной ЭД с помощью опросника IIEF-EF

С биологической точки зрения, патофизиологические механизмы ЭД после aRT могут быть многофакторными, охватывая как сосудистые, так и нейрогенные причины.

• Во-первых, постепенно препятствовать восстановлению эректильной функции могут радиационно-индуцированный эндотелиальный фиброз и ишемия венозных синусов артерий полового члена и пористого тела.
• Во-вторых, может вызвать изменения микроскопических уровней, которые вызывают фиброз мозолистого тела, утечку венозной крови, что может привести к нарушению способности поддерживать эрекцию.

Также в работах некоторых ученых выявлен прямой нейрогенный механизм лучевой терапии.

Преимущество минимально инвазивной роботизированной хирургии в лечении рака простаты

Хотя это не было основной целью, исследование подтверждает, что минимально инвазивная роботизированная хирургия превосходит классические методы в плане послеоперационного восстановления ЭД у мужчин, прооперированных по поводу местного рака простаты.

Стоит отметить, что это преимущество хирургической техники зависит от исходного состояния здоровья пациентов, так как мужчины с более низким дооперационным статусом (пожилой возраст, более тяжелые пациенты, более высокая исходная ЭД) могут не получить пользу от инвазивной роботизированной хирургии.

Важные моменты

Исследование имеет несколько недостатков:

• Во-первых, оно носит ретроспективный характер, поэтому нельзя исключать системные ошибки в анализе взаимосвязи между лучевой терапии и восстановлением эректильной функции.
• Во-вторых, хотя всем пациентам рекомендовалось использовать PDE-5i, ретроспективный тип позволял молодым мужчинам, у которых до операции не было депрессии и не было эректильной дисфункции, более активно участвовать в программе реабилитации эректильной функции.
• Кроме того, все пациенты перед операцией должны были самостоятельно заполнить анкеты. Цель состояла в том, чтобы оценить их психическое здоровье во время госпитализации после того, как у них диагностировали рак простаты. Пациенты могли недооценивать ЭД и депрессию. Это могло бы объяснить, почему небольшая часть пациентов с предоперационной ЭД смогли достичь удовлетворительной эректильной функции после операции.

Выводы

Причины дооперационной эректильной дисфункции имеют большое значение для восстановления эректильной функции после ANTRRP. Независимыми послеоперационными прогностическими факторами восстановления эректильной функции являются исходный эректильный статус и частота депрессии.

Эти факторы должны всегда учитываться врачом, консультирующим пациентов с раком простаты, при оценке долгосрочных нежелательных явлений радикальной простатэктомии для качества жизни мужчин.

Кроме того, введение адъювантная лучевая терапия пагубно сказывается на восстановлении эректильной функции после ANTRRP, поэтому лучевую терапию следует вводить только после тщательного рассмотрения всех преимуществ и потенциальных побочных эффектов.

Источники: Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, et al. Рекомендации ЕАУ по раку простаты. часть 1: скрининг, диагностика и местное лечение с обновлением целевого лечения 2013; Резник М.Дж., Кояма Т., Фан К.Х. и др. Отдаленные функциональные результаты после лечения локализованного рака простаты. New Engl J Med 2013;. Бурджиан С.А., Истхэм Дж. А., Грэфен М. и др. Критический анализ долгосрочного воздействия радикальной простатэктомии на контроль рака и функциональные результаты. Eur Urol 2012; Haglind E, Carlsson S, Stranne J, et al. Недержание мочи и эректильная дисфункция после роботизированной и открытой радикальной простатэктомии: проспективное контролируемое нерандомизированное исследование. Eur Urol 2015; Gandaglia G, Suardi N, Gallina A и др. Как оптимизировать отбор пациентов для роботизированной радикальной простатэктомии: функциональный анализ исходов из специализированного центра. J Endourol 2014; Weyne E, Castiglione F, Van der Aa F, Bivalacqua TJ, Albersen M. Ориентиры в восстановлении эректильной функции после радикальной простатэктомии. 2015; Уолш П.К., Донкер П.Дж. Импотенция после радикальной простатэктомии: понимание этиологии и профилактики. J Urol 1982; Галлина А., Феррари М, Суарди Н. и др. Результат эректильной функции после двусторонней радикальной простатэктомии с сохранением нервов: какие пациенты могут остаться без лечения? J Sex Med 2012; Новара Г., Фикарра В., Д’Элия С. и др. Предоперационные критерии отбора пациентов для двусторонней нервосберегающей радикальной простатэктомии с роботизированной поддержкой. J Sex Med 2010; Steineck G, Bjartell A, Hugosson J, et al. Степень сохранения сосудисто-нервных пучков при радикальной простатэктомии и удержании мочи через 1 год после операции. Eur Urol 2015; Suardi N, Gallina A, List G, Gandaglia G и др. Влияние адъювантной лучевой терапии на восстановление удержания мочи после радикальной простатэктомии. Eur Urol 2014; Эдвардс Б., Кларк В. Психологическое влияние диагноза рака на семьи: влияние семейного функционирования и характеристик болезни пациентов на депрессию и тревогу. Психоонкология 2004.

Источник