Простатит клинические рекомендации по
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Хронический простатит (N41.1)
Общая информация
Краткое описание
Хронический простатит – воспаление предстательной железы инфекционного и застойного генеза.
Код протокола: P-S-006 “Воспалительные заболевания предстательной железы”
Профиль: хирургический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: N41.1 Хронический простатит
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Классификация (Национальный Институт Здоровья, США):
1. Хронический бактериальный простатит.
2. Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли):
-тип А – с повышением количества лейкоцитов в секрете простаты;
-тип Б – без повышения количества лейкоцитов в секрете предстательной железы.
3. Бессимптомное воспаление предстательной железы.
4. Катаральный, фолликулярный.
Факторы и группы риска
Болезни, передающиеся половым путем, гормональные нарушения, инфекции мочевыводящих путей.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
1. Учащение мочеиспусканий, чувство жжения внизу живота.
2. Затруднения при мочеиспускании, болезненное мочеиспускание.
3. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
4. Чувство давления в промежности, заднем проходе и впереди от него.
5. Боль в яичках или головке полового члена.
6. Гематоспермия, болезненная эякуляция, ускоренная эякуляция.
7. Снижение либидо, частичная эректильная импотенция при длительном течении.
8. Лихорадка и ухудшение общего самочувствия.
Физикальное обследование:
1. Болезненность при пальпации низа живота.
2. Выраженная болезненность и отечность предстательной железы при пальпации.
Лабораторные исследования: большое количество лейкоцитов, слизи и бактерий в моче.
Инструментальные исследования: УЗИ – картина хронического простатита.
Показания для консультации специалистов: при повышении PSA – консультация онколога, развитии ХПН – нефролога.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. УЗИ предстательной железы.
4. Пальцевое ректальное исследование.
5. Секрет предстательной железы.
6. Исследование порции мочи после массажа предстательной железы.
7. 2-стаканная проба: подсчет лейкоцитов.
8. Бактериологическое исследование мочи после массажа.
9. Концентрация ПСАГ.
10. ПЦР.
11. ИФА.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Трансректальное УЗИ.
2. Цистоскопия.
3. Компьютерная томография.
4. Биопсия предстательной железы.
5. Исследование мазков на гонорею.
6. Трихомониаз и дрожжевой грибок.
7. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
8. УЗИ мочевого пузыря.
Дифференциальный диагноз
Диагностические критерии | ДГПЖ | Рак простаты | Стриктура уретры | Патология шейки мочевого пузыря (рак , склероз шейки мочевого пузыря) |
Уретроцистография | Дефект наполнения | Дефект наполнения | Дефект проходимости | Симптом «фонтанчика» |
Уретроцистоскопия | Увеличение простаты | Увеличенная узловатая железа | Сужение уретры полная облитерация | Приподнятая ригидная шейка |
Урофлоуметрия | Инфравезикальная обструкция | Инфравезикальная обструкция | Инфравезикальная обструкция | Инфравезикальная обструкция |
PSA | Норма | Увеличение | Норма | Норма |
Ректальный осмотр | пэ, увеличена, бб увеличенная | Неоднородной каменистой плотности | Норма | Норма |
Лечение
Цели лечения: уменьшение симптомов и устранение инфекции с минимальными неблагоприятными эффектами, уменьшение вероятности осложнений, восстановление копулятивной и фертильной функций.
Немедикаментозное лечение: массаж предстательной железы, сидячие ванны, методы формирования биологической обратной связи (тренировка мышц тазового дна).
1. Ликвидация этиологического фактора (антибиотикотерапия согласно чувствительности микробной флоры), фторхинолоны (норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день, ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в день), цефалоспорины 2, 3 поколения, амоксициллин+клавулановая кислота и клиндамицин, макролиды (кларитромицин, сумамед, азивок, рокситромицин), тетрациклины и др.
2. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол оральный раствор 400 мгсут., в течение 7 дней.
3. β-блокаторы (тамсулозин, теразозин по 1-2 или 2,5 1 раз в сутки или альфузозин по 2,5 мг 1-2 раза в сутки) в сочетании с антибактериальными препаратами).
4. Органотропные препараты.
5. Иммунотерапия (тималин*, тимоген*, циклоферон).
Хронический небактериальный простатит. Эффективность не установлена: β-блокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктаз, противовоспалительные препараты (пентозан полисульфат натрия), трансуретральная микроволновая термотерапия, аллопуринол.
При нарушении расслабления сфинктера мочевого пузыря и/или шейки мочевого пузыря показано трансуретральное надсечение шейки мочевого пузыря.
Показания к госпитализации: неэффективность проводимой терапии.
Профилактические мероприятия: приём ингибиторов, 5-альфа-редуктазы, альфа-адреноблокаторов.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: диспансерное (УЗИ в динамике, PSA).
Перечень основных медикаментов:
1. *Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле
2. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
3. *Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг, 1,5 г
4. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл
5. Нитроксолин 200 мг табл.
6. Кетопрофен свечи ректальные
7. *Метронидазол раствор для инфузий во флаконе, 250 мг табл.
8. *Ампициллин таблетка 250 мг; капсула 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг, 1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе
9. Доксазозин 2 мг, 4 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Ацикловир 200 мг табл; порошок во флаконе 205 мг
2. Экстракт жидкий алоэ древовидного 1 мл амп.
3. *Левофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Свободное самостоятельное мочеиспускание.
2. Отсутствие остаточной мочи.
3. Нормализация показателей урофлоуметрии.
4. УЗИ – нормальные размеры железы.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Chronic prostatitis. Thomas Jang and Anthony Schaeffer. Search date July 2004. BMJ;
2. Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN. Alpha-blockers for the treatment of chronic
prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 1998; 159: 883-887;
3. Prodigy Guidance – Prostatitis
4. Hanus PM, Danzinger LH. Treatment of chronic bacterial prostatitis. Clin Pharm 1984; 3:
49- 55;
5. McNaughton, C.M. and Wilt, T. (2001) Allopurinol for chronic prostatitis (Cochrane
Review).
The Cochrane Library (Issue 1). Oxford: Update Software;
6. Collins M, MacDonald R, Wilt T. Diagnosis and treatment of chronic abacterial prostatitis:
a systematic review. Ann Intern Med 2000; 133: 367-368;
7. McNaughton Collinns M, MacDonald R, Wilt T. Interventions for chronic abacterial
prostatitis. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001.
- 1. Chronic prostatitis. Thomas Jang and Anthony Schaeffer. Search date July 2004. BMJ;
Информация
Список разработчиков: Хусаинов Т.Э. НЦ урологии
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
- Российское общество урологов
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация
1. Краткая информация
1.1. Определение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – заболевание вследствие разрастания периуретральной железистой зоны, с обструкцией нижних мочевыводящих путей и нарушением качества мочеиспускания.
1.2. Этиология и патогенез
Этиология мало изучена.
Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает стромальную и эпителиальную гиперплазии.
Клинически ДГПЖ проявляется расстройствами мочеиспускания – «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП):
- ночным опорожнением мочевого пузыря;
- уменьшением напряжения струи;
- ощущением неполного опорожнения пузыря;
- трудно сдерживаемыми позывами к мочеиспусканию;
- учащением мочеиспускания в дневные часы;
- малообъемным мочеиспусканием.
Возможно присоединение требующего натуживания затруднения в начале мочеиспускания, более выраженное по утрам.
Осложнения:
- острая задержка мочеиспускания;
- почечная недостаточность;
- дивертикулы и камни мочевого пузыря;
- хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.
СНМП могут сопровождать:
- инфекции мочевой системы;
- гематурию;
- нейрогенные расстройства мочеиспускания;
- рак мочевого пузыря;
- стриктуру уретры;
- рак предстательной железы.
При простате более 50 см3:
- риск умеренных или тяжелых симптомов нижних МВП повышается в 5 раз,
- в 3 раза повышен риск выраженной инфравезикальной обструкции с Q max
Симптомы фазы накопления:
- увеличение частоты мочеиспусканий;
- императивные позывы;
- ноктурия (ночная поллакиурия);
- ургентное недержание мочи.
Симптомы фазы опорожнения:
- вялая струя;
- разбрызгивание струи;
- прерывание струи;
- задержка начала мочеиспускания;
- натуживание в начале;
- капельное окончание микции.
Постмиктурические симптомы:
- постмиктурическое подкапывание;
- ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
1.3. Эпидемиология
Средний возраст появления симптомов 60 лет.
У 30% старше 65 лет развернутая клиническая картина заболевания.
Заболеваемость выше у детей отцов с ДГПЖ.
У мужчин моложе 30 лет не встречаются гистологические признаки ДГПЖ.
Пик ДГПЖ – после 80 лет (90%).
Пальпируемое увеличение простаты:
- у 20% после 60 лет,
- 43% – в 80 лет.
Симптомы нижних мочевыводящих путей:
- у 60% мужчин к 60 годам;
- у 13% пациентов европеоидной расы 40–49 лет;
- у 28% пациентов старше 70 лет.
1.4. Кодирование по МКБ 10
N40 – Гиперплазия предстательной железы
1.5. Классификация
Объем простаты:
- до 25–30 см3 нормальный;
- 30 – 40 см3 малый;
- 40 – 80 см3 средний;
- более 80 см3 крупный;
- более 250 см3 гигантский.
Степень симптомов нарушенного мочеиспускания по баллам «Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS):
- незначительные 0–7 баллов;
- умеренные 8–19 баллов;
- выраженные 20–35 баллов.
2. Диагностика
Основана на жалобах, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных исследованиях.
2.1. Жалобы и анамнез
Анализ жалоб пор опроснику IPSS:
- специфичностью 79%;
- чувствительность 83%;
- отсутствие корреляции интенсивности жалоб с объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами железы.
Анализ жалоб «Дневника регистрации качества и частоты мочеиспусканий».
- заполняется пациентом 3 суток;
- указано время каждого мочеиспускания;
- объем мочи;
- объем и характеристика потребляемой жидкости;
- наличии ургентных позывов к мочеиспусканию;
- эпизоды недержания мочи;
- ночные опорожнения мочевого пузыря.
2.2. Физикальное обследование
Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ):
- примерный размер железы
- консистенция
- болезненность при пальпации
- выраженность срединной бороздки
- подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой
- тонус сфинктера прямой кишки.
Показания к дополнительному обследованию для исключения рака:
- асимметрия предстательной железы
- участки уплотнения
- зоны хрящевидной консистенции.
2.3. Лабораторная диагностика
Общий анализ мочи для исключения заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.
Концентрация креатинина в сыворотке крови для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности.
После 50 лет, при семейном раке простаты после 45 лет, концентрация общего ПСА в сыворотке крови:
- граница нормы 2,5 нг/мл (вероятность выявления рака 25%);
- чем больше объем простаты и возраст – тем выше условная граница «нормы»;
- чувствительность 70%;
- специфичность 65–70%.
Возрастная норма ПСА (при ДГПЖ 40 см3):
- в 50 лет – менее 1,6 нг/мл,
- в 60 лет – менее 2,0 нг/мл,
- в 70 лет – выше 2,3 нг/мл.
При объеме более 30 см3 ПСА выше 1,5 нг/мл у 78%
2.4. Инструментальная
При подозрении на ДГПЖ трансректальное УЗИ предстательной железы:
- размеры
- форма
- структура
- наличие фиброза
- кальцинаты
- гипо- и геперэхогенные участки.
При подозрении на ДГПЖ урофлоуметрия:
- объективизирует жалобы пациента на «вялую струю мочи»;
- при объеме мочеиспускания более 125 мл максимальная скорость потока более 15 мл/с;
- избыточная питьевая нагрузка может снизить информативность;
- исследование при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.
При подозрении на ДГПЖ УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи:
- условная верхняя граница нормы 40 мл;
- стандартная методика – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.
При подозрении на ДГПЖ комплексное уродинамическое исследование:
- цистометрия наполнения
- исследование соотношения давление/поток
- электромиография тазового дна.
Показания к комплексному уродинамическому исследованию:
- моложе 50 лет;
- объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;
- объем остаточной мочи 300 мл и более;
- максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на СНМП;
- подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
- состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).
Наибольшая диагностическая ценность – «соотношение давление/ поток».
Обзорная и эксреторная урография только при наличии показаний:
- инфекции мочевыводящих путей (ИМП);
- мочекаменная болезнь;
- оперативные вмешательства на мочевыводящих путях;
- подозрение на опухоль;
- гематурия.
Уретроцистоскопия только при наличии гематурии.
КТ и МРТ – только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.
3. Лечение
3.1.1. Немедикаментозное лечение
Поведенческая терапия при умеренной симптоматике основной метод или дополнение к медикаментозному лечению:
- уменьшение потребления жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;
- обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном;
- за 3 ч до сна отказаться от «мочегонных» продуктов;
- избегать диуретиков, антихолинэстеразных препаратов в вечернее время.
Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес.
Упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебная гимнастика) пациентам с расстройствами фазы «накопления» или гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).
3.1.2. Медикаментозное лечение
Длительное, иногда пожизненное.
Зависит от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления.
Альфа-адреноблокаторы
- при ДГПЖ с симптомами фазы опорожнения без задержки мочеиспускания;
- препараты «первой линии» при умеренно выраженных и тяжелых симптомах нижних мочевыводящих путей;
- у 30–40% уменьшение балла IPSS;
- увеличение максимальной скорости потока мочи на 20–25%;
- более эффективны у пациентов с небольшим объемом простаты;
- эффективность препаратов одинакова, различается профиль безопасности;
- не предотвращают прогрессии ДГПЖ;
- не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания;
- не влияют на объем простаты;
- не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах.
Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки.
Алфузозин 10 мг/сут – высокий уровень безопасности.
Силодозин 8 мг 1 раз в сутки – избирателен к α1А -адренорецепторам железы, у 20% расстройства эякуляции, после отмены эффект не сохраняется.
Теразозин – титрование дозы с 1 до 10 мг/сут перед сном, снижает АД.
Доксазозин – титрование дозы с 1 мг/сут до 8 мг/сут, необходим контроль АД.
Ингибиторы 5α-редуктазы
- при умеренных и тяжелых СНМП и объеме простаты >40 см3 или ПСА >1,4–1,6 нг/мл;
- длительно или пожизненно, поскольку эффект через 6-12 мес. от начала лечения;
- уменьшают объем предстательной железы на 25–30%;
- предотвращают дальнейший рост и развитие ДГПЖ;
- уменьшение балла IPSS на 15–30%;
- снижение ПСА в 2 раза;
- снижают риск оперативного вмешательства;
- снижают вероятность острой задержки мочеиспускания;
- короткие курсы не оправданы;
- ухудшение сексуальной функции, уменьшается после года приёма.
Финастерид 5 мг/сут – эффект через 12 мес.
Дутастерид 0,5 мг/сут – эффект через 6 мес.
Антагонисты мускариновых рецепторов
- при умеренных и тяжелых симптомах с преобладанием симптомов накопления;
- осторожность у пациентов с инфравезикальной обструкцией, 1 случай ОЗМ на 10 тыс.;
- положительная динамика ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности;
- некоторое уменьшение балла IPSS;
- требует ультразвукового мониторинга остаточной мочи;
- терапия первой линии при выраженных расстройствах мочеиспускания фазы накопления без расстройств фазы опорожнения или их минимальной выраженности;
- сохранение СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами;
- препараты «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря.
Солифенацин, толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозах.
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)
- при умеренных и средней выраженности СНМП фаз опорожнения и накопления с/без нарушений эректильной функции;
- снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры;
- улучшение кровотока в тазовой области;
- уменьшение активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре;
- снижение балла IPSS на 22–37%;
- без существенного изменения максимальной скорости потока мочи;
- противопоказано сочетание с нитратами из-за высокого риска гипотонии;
- отсутствует информация о влиянии на объем простаты и риск прогрессии заболевания;
- в монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами;
- безопасное сочетание с тамсулозином или силодозином.
Тадалафил 5 мг/ сут.
Органотропные препараты на основе экстракта простаты
- Не рекомендуется пациентам с ДГПЖ/СНМП.
Препараты из растительного сырья (экстракт Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica)
- Не рекомендуются пациентам с ДГПЖ/СНМП, поскольку эффективность не доказана.
Аналоги вазопрессина
При СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.
Десмопрессин:
- синтетический аналог антидиуретического гормона;
- не оказывает влияния на прочие СНМП;
- контроль натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц и далее каждые 3–6 мес.;
- после консультации и под контролем терапевта.
3.1.3. Комбинированная медикаментозная терапия
Комбинированное применение ингибиторов 5 α-редуктазы и альфа-адреноблокаторов
- пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, объемом железы >40 см3 и сниженным Qmax;
- длительность терапии не менее 12 мес.;
- при умеренно выраженных СНМП возможна отмена альфа-адреноблокатора после 6 мес.
Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов
- пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при не эффективности предшествующей монотерапии.
- осторожно при выраженной инфравезикальной обструкции и под контролем количества остаточной мочи.
3.2. Хирургическое лечение
Для устранения механической обструкции мочеиспускательного канала на уровне простатического отдела.
30% в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу заболевания.
При острой задержке мочеиспускания в дебюте:
- у 60% оперативное лечение в течение 1 года;
- 80% операция в течение 7 лет.
Показания к оперативному лечению ДГПЖ:
- выраженная инфравезикальная обструкция,
- неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
- выраженная симптоматика, осложнения ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
- интермиттирующая макрогематурия,
- большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
- рецидивирующая задержка мочеиспускания.
Относительное показание – наличие «средней доли».
Не является показанием к оперативному вмешательству увеличение простаты, даже весьма выраженное, но без тяжелой симптоматики.
Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:
- монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
- монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
- лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
- позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).
«Двухэтапное» лечение с суправезикальной дериваций мочи (цистостомия) на первом этапе, специальная терапия и «отсроченное» удаление аденоматозных узлов:
- тяжелая декомпенсированная ДГПЖ с выраженной хронической задержкой мочеиспускания,
- тяжелая ХПН,
- другие состояния.
ТУР предстательной железы
- при показаниях и объеме простаты 30 – 80 см3;
- эффективен у 80% пациентов;
- увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение IPSS на 70%, балла QoL на 69%, остаточная моча уменьшается на 77%;
- «золотой стандарт» оперативного лечения ДГПЖ.
Виды ТУРП:
- «псевдо-ТУР» с удалением 10–20% гиперплазированной ткани (не более 10–15 г);
- «парциальная ТУР» – удаляется 30–80%;
- «парциальная паллиативная ТУР»;
- «субтотальная паллиативная ТУР»;
- «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия) удаляется 90–100%.
Риск повторного вмешательства 1–2% в год.
Смертность после операции 0,1%.
Осложнения ТУРП:
- ретроградная эякуляция 65,4%,
- эректильная дисфункция 6,5%,
- стриктура уретры 5–7%,
- тампонада мочевого пузыря 4,9%,
- инфекционные осложнения 4,1%,
- склероз шейки мочевого пузыря 2– 4%,
- кровотечение 2,9%,
- недержание мочи 1–2%,
- ТУР-синдром 0,8%.
Биполярный ТУР предстательной железы
- при объеме простаты 30 – 80 см3;
- показания аналогичны стандартной ТУРП;
- отличие от «стандартной» – выполняется в физиологическом растворе;
- более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность при повышенной кровоточивости и/или использующим кардиостимуляторы;
- техника идентична монополярной ТУРП.
Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная)
- при объеме простаты 80–100 cм3 и более.
- при высокой эффективности наиболее травматична и сопряжена с высоким риском осложнений;
- снижение выраженности СНМП на 63–86%, балла QoL на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375%, объем остаточной мочи снижается на 86–98%;
- эффект операции стойкий, рецидивы очень редко и в основном «ложные» из-за разрастания резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной при первой операции;
- наиболее популярен позадилонный доступ;
- смертность после операции менее 1%;
- частота гемотрансфузии 7–14%;
- вероятность недержания мочи до 10%;
- склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6%.
Трансуретральная инцизия простаты
- при объеме простаты менее 30 см3 без средней доли с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами расстройства мочеиспускания;
- обязательно отсутствие «средней доли»;
- эффективность 78–83%;
- частота осложнений значительно ниже ТУРП – ретроградная эякуляция 25%.
Современные лазерные технологии
- Гольмиевая энуклеация (HoLEP)
- Лазерная резекция аденомы предстательной железы
- Вапоризация аденоматозной ткани лазером с «зеленым» излучением (532 нм) или диодным лазером
- Энуклеовапоризация тулиевым лазером
При средне-выраженных и значительно выраженных СНМП.
Отдаленные результаты 5- и 7-летних КИ сравнимы с ТУРП и открытой аденомэктомией при значительно меньшем количестве послеоперационных осложнений.
Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы
- пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
- менее эффективна, чем ТУР;
- не требует госпитализации и общего обезболивания;
- крайне низкая частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция);
- послеоперационная задержка мочи 13,3–41,6% случаев на 1–3 дня;
- в течение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере;
- уменьшение балла IPSS на 50%, максимальная скорость потока мочи увеличивается на 70% к исходу первого года.
Трансуретральная микроволновая термотерапия
- пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
- длительная катетеризация необходима в 25% случаев;
- по симптоматическому эффекту сравнима с ТУРП;
- меньшая морбидность и менее выраженная динамика скорости потока мочи;
- выше необходимость повторного лечения.
Простатические стенты
- пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
- постоянные и временные;
- у 16% больных неэффективны в первые 12 мес. после установки из-за миграции стента (37%) и рецидива инфравезикальной обструкции (14%);
- в первые 5 лет неэффективны у 1/3 пациентов.
3.2.1. Послеоперационное ведение больных
Мероприятия по нормализации функции мочевого пузыря, прямой кишки и половой функции включают:
- лекарственные препараты
- физиотерапевтическое лечение
- санаторно-курортные методы лечения.
Из-за контакта раны с мочой процесс заживления до 2,5-3 месяцев.
Мониторинг активности потенциального воспалительного процесса в зоне простаты по анализу крови, анализ мочи мало информативен.
Неудовлетворенность результатами операции 25%, основная проблема – длительные ирритативные расстройства мочеиспускания.
Необходимо дифференцировать причину послеоперационных расстройств мочеиспускания и проводить патогенетически оправданную терапию.
Изолированная антибактериальная, противовоспалительная терапия не всегда обеспечивают хороший результат и практически всегда требуют дополнения.
При длительно сохраняющихся выраженных расстройствах мочеиспускания, устойчивых к проводимой медикаментозной терапии, показана цистоскопия и комплексное уродинамическое обследование.
4. Реабилитация
Не предусмотрена.
5. Профилактика
Диспансерное наблюдение у участкового уролога с различной периодичностью (1 раз в 6–12 мес).
Обследование:
- УЗИ органов мочевой системы с определением объема остаточной мочи
- урофлоуметрия
- заполнение дневника мочеиспускания.
Для наблюдения за динамикой симптоматики ДГПЖ используется шкала IPSS и качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (QoL).
ПРИ и ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес. после 50 лет, при семейном раке простаты – с 45 лет.
Для контроля ИМП и функции почек рекомендуется раз в год:
- общий анализ мочи
- концентрация креатинина в сыворотке крови.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Источник