Потенция при почечной недостаточности
А.А. Камалов, Д.В. Перлин, Е.А. Ефремов, А.А. Дударева
ФГУ «НИИ урологии» Росздрава, Москва
Введение
За последнюю четверть века произошли радикальные изменения в области лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). От занимательных опытов по удалению продуктов обмена через мембрану диализ развился в современный метод лечения. Пересадка почки прошла путь от первых смелых экспериментов на животных до целой отрасли клинической медицины [1, 2, 9, 10]. Эти данные говорят нам о том, что в последние десятилетия медицина достигла значительных успехов в лечении больных с терминальной стадией ХПН. Непрерывная модернизация технологии проведения заместительной терапии, усовершенствование послеоперационной иммуносупрессии привело не только к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с терминальной стадией ХПН, но и к достижению их длительной социальной и трудовой реабилитации [3, 11]. В связи с этим на сегодняшний день стала актуальной проблема улучшения качества жизни данной категории пациентов, их сексуальной адаптации [14, 15].
Несмотря на существенный за последние годы прогресс, наблюдаемый как в области лечения, так и в области диагностики эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, профилактики и лечения данного состояния у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки, практически не изучены [16-18].
Результаты собственных исследований
Нами впервые в России проведено многоцентровое исследование и на большом клиническом материале (205 пациентов) определена частота встречаемости эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией ХПН при различных видах заместительной терапии. Выявлены прогностические критерии эффективности коррекции эректильных нарушений при различных видах заместительной терапии. Определена эффективность терапии эректильной дисфункции варденафилом у пациентов после пересадки почки и особенности фармакокинетики циклоспорина А при его применении.
По данным различных авторов, нарушениями сексуальной функции страдают от 20 до 95 % мужчин, находящихся на программном гемодиализе, и от 50 до 71,7 % пациентов, перенесших трансплантацию почки [14, 15, 17-19].
Важным моментом является то, что более 30 % больных с расстройствами эрекции, ассоциированными с почечной недостаточностью, находятся в сексуально активном возрасте [17].
В нашем исследовании получены данные, соответствующие мировой статистике. Эректильная дисфункция отмечалась у 90,1 % (64) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 92 % (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 61,5 % (67) пациентов после пересадки почки.
Актуальность сохранения или улучшения эректильной функции отмечают 76 % (54) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, 92,4 % (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, 60,5 % (66) пациентов после пересадки почки. Пациенты, получающие заместительную терапию методом программного гемодиализа, отмечают наличие эректильной дисфункции в большем проценте случаев, чем это актуально для них. Мы связываем это с тем, что в исследование были включены пациенты с продолжительностью периода гемодиализа более 22 лет, у которых также имеется снижение либидо. Наличие эректильной дисфункции и актуальности одинаково у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, так как процедура является амбулаторной и больные постоянно находятся в кругу семьи.
Не вызывает сомнений, что частота эректильных нарушений имеет прямую зависимость от возраста [16, 20]. Наши данные подтверждают четкую зависимость возраста и тяжести эректильной дисфункции, нормальная эректильная функция сохранена только в группе пациентов 20-30 лет после трансплантации почки. У пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа и перитонеального гемодиализа, эректильная дисфункция встречается во всех возрастных группах, однако преобладает в возрастной группе старше 45 лет.
Пациенты с терминальной стадией ХПН, находящиеся на заместительной терапии программным гемодиализом или перитонеальным диализом на фоне хронической субуремии и нарушения синтеза эритропоэтина, страдают анемией. С появлением препаратов рекомбинантного эритропоэтина снижение уровня гемоглобина успешно корригируется [14-16]. По нашим данным, эректильную дисфункцию отмечают 51 (91 %) из 56 пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, при уровне гемоглобина ниже 90 г/л, а в группе пациентов, не имеющих проблем с эрекцией, у 6 (85,7 %) из 7 уровень гемоглобина выше 90 г/л. Аналогичные данные получены у пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа: эректильную дисфункцию отмечают 19 (79,1 %) из 24 пациентов с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л, а также все пациенты, не отмечающие проблем с эрекцией, имели уровень гемоглобина выше 90 г/л. Нам представляется правильным первоначально корригировать уровень гемоглобина у пациентов с ХПН, и затем обсуждать вопрос о тяжести эректильной дисфункции и её лечении.
Уровень азотемии является основным фактором хронической интоксикации и общего самочувствия мужчин с терминальной стадией ХПН [15, 16]. Очевидно, что пациенты, получающие заместительную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом, адаптированы к высокому уровню креатинина и мочевины в плазме крови, однако чем последний ниже, тем лучше эрекция [15, 16]. Не зря опытные нефрологи считают эрекцию показателем качества диализа. Кроме того, нами отмечено при беседе с пациентами, что в предиализном периоде при переходе ХПН в терминальную стадию все пациенты отмечают полное отсутствие тумесценций. Результаты наших данных показали, что эректильная дисфункция наблюдается у мужчин, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе при уровне креатинина выше 800 ммоль/л в 71,4 % и 59 % случаев соответственно. Поэтому необходимо обязательно контролировать и оптимизировать клиренс креатинина (Kt/V) и транспортную функцию брюшины.
Влияние длительности заместительной терапии методами программного гемодиализа и перитонеального диализа на наличие и степень эректильной дисфункции подтверждены многими авторами [14-18, 20]. В нашем исследовании у пациентов после пересадки почки имеется прямая связь качества эрекции с продолжительностью диализного периода до трансплантации. Достоверных различий между эректильной дисфункцией и продолжительностью заместительной терапии гемодиализом или перитонеальным диализом нами не найдено. Это может быть связано с тем, что мы взяли всего лишь трехлетний диализный период, однако считаем нужным отметить, что у подавляющего большинства пациентов, находящихся на гемодиализе более 10 лет, имеет место снижение и даже полное отсутствие либидо.
Открытие циклоспорина А, оказывающего наиболее специфический иммуносупрессивный эффект, позволило почти вдвое увеличить годовую выживаемость трансплантатов [1, 11]. Показатели величины площади под кривой циклоспорина А являются прекрасным прогностическим фактором клинических результатов трансплантации почки [3, 6-8].
На основании изучения влияния величины площади под кривой циклоспорина А и изучения частоты возникновения побочных эффектов препарата мы считаем наиболее оптимальной в раннем послеоперационном периоде величину площади под кривой циклоспорина А в пределах 4500-5500 нг/мл.
Именно в раннем послеоперационном периоде пересаженный орган наиболее чувствителен к воздействию чрезмерной или недостаточной супрессии циклоспорином А, проявляющейся в развитии острого отторжения при недостаточной супрессии или нефротоксичности в случае гиперсупрессии [2, 4, 5, 12]. Учитывая большие трудности в осуществлении постоянного мониторинга величины площади под кривой циклоспорина А в послеоперационном периоде, в нашей работе большое внимание было уделено сравнению результатов определения истинной величины площади под кривой циклоспорина А и величины, полученной расчетным методом с использованием двух точек концентрации циклоспорина А. Полученные данные позволяют сделать вывод об отсутствии прямой зависимости метода подсчета величины площади под кривой концентрации циклоспорина А и формой циклоспорина А. Существует большая степень зависимости коэффициента корреляции от индивидуальной особенности фармакокинетики реципиента. Таким образом, на наш взгляд, в раннем послеоперационном периоде целесообразно выполнить определение истинной величины площади под кривой циклоспорина А и определить максимально соответствующую формулу расчета величины площади под кривой циклоспорина А с использованием двух точек концентрации.
Эректильная функция у пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, может улучшиться и восстановиться после трансплантации почки у 30-60 % пациентов [17, 19, 20]. Пациенты с недостаточной или отсутствующей эрекцией рискуют ухудшить свое состояние вплоть до потери трансплантата при приеме каких-либо препаратов [19]. Консервативная терапия оральными формами лекарственных средств является наиболее выгодной по сравнению с кавернозными инъекциями или хирургическим лечением, если не влияет на функцию трансплантата [19, 21]. В нашем исследовании мы оценили эффективность и безопасность применения варденафила у пациентов пересадки почки. Эффективность оценивалась по международному индексу эректильной функции [13]. Анализ данных показал увеличение среднего максимального балла на 3,7 после приема варденафила в дозе 10 мг, что мы расценили как хороший результат. Побочные эффекты после приема препарата отмечались у 46 % пациентов и носили кратковременный характер. Безопасность применения изучалась по влиянию варденафила на концентрацию циклоспорина А в крови. Учитывая, что оба препарата разрушаются в печени под воздействием фермента цитохрома Р450 и конкурируют за него между собой, можно предположить, что площадь под кривой концентрации циклоспорина А увеличится и приведет к токсическим осложнениям. Однако достоверной разницы истинной или рассчитанной по 5 формулам площади под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии и после приема варденафила в нашем исследовании мы не увидели. Это свидетельствует о безопасном применении варденафила реципиентами после трансплантации почки.
Таким образом, эректильная дисфункция является многофакториальным расстройством, и методы её коррекции остаются актуальной проблемой и требуют дальнейшего изучения.
Литература
1. Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А., Петрова Г.Н. и др. Актуальные вопросы трансплантации почки в условиях применения циклоспорина А // Трансплантология и искусственные органы. 1994. C. 62-72.
2. Розенталь Р.Л., Бицанс Я.Б., Ильинский И.М. и др. Иммуносупрессивная терапия с применением циклоспорина А в отдаленном периоде после трансплантации почки // Терапевтический архив. 1992. Т. 64. № 6. C. 61-63.
3. Klintmalm G, Sawe J, Ringden O et al. Cyclosporine plasma levels in renal transplant patients: association with renal toxicity and allograft rejection // Transplantation. 2001. № 39. P. 132.
4. Frey FJ. Pharmacokinetic determinants of cyclosporine and prednisone in renal transplant patients // Kidney Int. 2002. № 39. P. 1034-1050.
5. Fries D, Kechrid C, Charpentier B. A prospective study of a triple association: cyclosporine, corticisteroids, and azathioprine in immunologically high-risk renal transplantation // Transplant. Proc. 2001. № 17. P. 1231-1234.
6. Hiesse C, Gardin GP, Lantz O et al. Is chronic nephrotoxicity of cyclosporine avoided by the triple drug regimen? // Transplant. Proc. 2003. № 21. P. 1534-1536.
7. Simmons RL, Canafax DM, Strand M. Management and prevention of cyclosporine nephrotoxicity after renal transplantation: use of low-dose cyclosporine, azathioprine and prednisolone // Transplant. Proc. 2001. № 17. P. 266-275.
8. Slapak M, Georghegan T, Digard N. The use of low-dose cyclosporine in combination with azathioprine and steroids in renal transplantation // Transplant. Proc. 2001. № 17. P. 1222-1226.
9. The Canadian Multicenter Transplant Study Group. A randomized clinical trial of cyclosporine in cadaveric renal transplantation: analysis at three years // N. Engl. J. Med. 2002. № 314. P. 1219-1226.
10. The Europian Multicenter Trial Group. Cyclosporine in cadaveric renal transplantation: 5-year follow-up of multicenter trial // Lancet. 2004. № 2. P. 506-511.
11. Tiwari J, Terasaki PI, Mickey MR. Factors influencing kidney graft survival in the cyclosporine era: a multivariate analysis // Transplant. Proc. 2004. № 19. P. 1839-1849.
12. Versluis DJ, Wenting GJ, Derkx FHM. Who should be converted from cyclosporine to conventional immunosupression in kidney transplantation and why // Transplantation. 2004. № 44. P. 387-389.
13. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile (IIEF): a multidimensional scale for assesment of erectile dys // Urology 49 :822-30, 1997.
14. Neto AF, De Freitas Rodrigues MA, Saraiva Fittipaldi J, Moreira E. The epidemiology of erectile dys and its correlates in men with chronic renal failure on hemodialysis in Londrina, southern Brazil. Int J Impot Res. 2002 Aug;14(Suppl 2):S19-S26.
15. Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, Grossman E, Glasser DB, Feldman HI. Association of decreased quality of life and erectile dys in hemodialysis patients // Kidney Int. 2003 Jul;64(1):232-8.
16. M.S. El-Bahnasawy; A. El-Assmy; E. El-Sawy; B. Ali-El Dein; A.B. Shehab El-Dein; A. Refaie; S. El-HammadyCritical Evaluation of the Factors Influencing Erectile After Renal TransplantationInt // J Impot Res 16(6):521-526, 2004.
17. Cerqueira J, Moraes M, Glina S. Erectile dys: prevalence and associated variables in patients with chronic renal failure // Int J Impot Res 2002; 14: 65171.
18. Diemont WL et al. Sexual dys after renal replacement therapy // Am J Kid Dis 2000; 35: 845-851.
19. Malavaud B et al. High prevalence of erectile dys after renal transplantation // Transplantation 2000; 69: 2121-2124.
20. Abdel-Hamid I, Eraky I, Fouda M, Mansour O. Role of penile vascular insufficiency in erectile dys in renal transplant recipients // Int J Impot Res 2002; 14: 32-37.
Источник
За последнее десятилетие, благодаря значительным достижениям в медицине, в понимании этиологии, патогенеза, диагностики и лечения эректильной дисфункции (ЭД) достигнут огромный прогресс. Эректильная дисфункция определяется, как постоянная неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полового акта, что значительно снижает качество жизни мужчины.
По данным Rosen R и соав. 2003, в странах Америки и Европы распространенность эректильной дисфункции у мужчин в среднем составляет 45% и имеет стойкую тенденцию к росту с возрастом. Подтверждено наличие связи между ЭД и сосудистыми заболеваниями, неврологическими, гормональными и психологическими нарушениями, а также факторами образа жизни, такими как ожирение, малоподвижный образ жизни и курение.
Многие пожилые мужчины наряду с ЭД отмечают также проблемы связанные с мочеиспусканием, которые также ухудшают качество их жизни. По последним данным это порядка 62,5% мужчин старше 50 лет. Для стандартизации симптомов этих расстройств в 2002 году утвержден термин «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП). Наиболее часто встречаются симптомы накопления (51,3%), затем симптомы опорожнения (25,7%) и симптомы после мочеиспускания (16,9%). Симптомы опорожнения в основном являются следствием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Симптомы накопления чаще наблюдаются при гиперактивном мочевом пузыре (ГАМП), который является симптомокомплексом, включающим ургентность, и/или ургентное недержание мочи, обычно сопровождающимся учащенным дневным мочеиспусканием или ноктурией. Часто симптомы накопления у мужчин часто могут являться вторичными по отношению к инфравезикальной обструкции (ИВО), вызванной в свою очередь ДГПЖ.
До недавнего времени многие авторы не находили связи ЭД с СНМП, и, несмотря на общие факторы риска ЭД и СНМП, к которым относятся в первую очередь возраст, затем диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гиподинамия, гиперхолестеринемия, курение и депрессия, считалось что эти расстройства развиваются вне зависимости друг от друга. Однако, в последние годы, в периодических изданиях стало появляться все больше данных, свидетельствующих о возникновении и/или прогрессировании ЭД в связи с наличием и выраженностью у мужчин СНМП. По данным Mondul AM и соав., 2008, при наличии у мужчин СНМП, риск развития ЭД оказался выше на 40%.
В то же время, подтверждение и наличие убедительных доказательств о связи ЭД с СНМП, еще не объясняет того, на каком уровне эта взаимосвязь возможна. По последним данным наиболее популярны и обсуждаемы три механизма: уменьшение содержания оксида азота (NO), нарушение регуляции Ро-киназы (РоК) и артериальная недостаточность сосудов малого таза (Ponholzer A., 2006). К сожалению, в настоящее время окончательная роль во взаимосвязи ЭД и СНМП не установлена ни для одного из этих механизмов.
Наиболее изученной и подтвержденной из этой группы гипотез является NO-механизм, связывающий ЭД с СНМП. NO-система (сам оксид азота NO и NO-синтаза) считается главным регулятором расслабления гладкомышечных клеток кавернозных тел полового члена, что в результате приводит к эрекции. Наличие и функциональное значение ФДЭ 4 и 5 типа в предстательной железе уже установленo. Выявлено наличие данного фермента в тканях мочевого пузыря, а также в исследованиях in vitro на крысах была доказана эффективность ингибиторов ФДЭ 5 при наличии ИВО. Установлено, что в мышечном слое стенки уретры человека, вокруг кровеносных сосудов и в уротелии присутствует большое количество NOS-содержащих нервных волокон. Оксид азота активирует гуанилат циклазу гладкомышечных клеток, что в свою очередь повышает уровень цГМФ, который отвечает за расслабление гладкомышечных клеток и тумесценцию. Ингибиторы ФДЭ5, применяемые для лечения ЭД, препятствуют деградации и гидролизу цГМФ, тем самым, оказывая влияние на кавернозную и другие ткани, в которых имеется фермент ФДЭ 5. Данная концепция выдвигает на первое место роль механизма NO-цГМФ в регуляции тонуса гладкомышечных элементов нижнего мочевого тракта человека. Таким образом, NO-система является возможной целью прямого или опосредованного фармакологического воздействия на повышенную сократимость нижних мочевых путей. Помимо потенциальной роли в расслаблении тканей нижних мочевых путей данного механизма, было также обнаружено, что система NOS-цГМФ регулирует пролиферацию гладкомышечных клеток. Ключевыми здесь являются антипролиферативные свойства цГМФ по отношению к стромальным клеткам. Из этого следует, что снижение активности ФДЭ 5 может в свою очередь ингибировать пролиферацию стромальных компонентов предстательной железы человека. Все это позволяет считать эту теорию наиболее доказанной и приемлемой в рассмотрении вопроса взаимосвязи ЭД и СНМП.
Рассмотренный нами механизм расслабления и сокращения гладкомышечных клеток кавернозной ткани является Са2+-зависимым, в то время как путь активации Ро-киназы является Са2+-независимым. Недавнее исследование определило РоА, небольшой G-белок и фермент Ро-киназу, в качестве возможных медиаторов α-адренэргического (норадреналинового) и запускаемого эндотелином-1 типа сокращения гладкой мускулатуры. Ро-киназа и РоА в основном синтезируются в гладкомышечных клетках кавернозных тел. Полагают, что активированная РоА-белком Ро-киназа ингибирует регуляторную субъединицу миозинфосфотазы гладкомышечных клеток, и тем самым предотвращает дефосфориляцию миофиламетов и поддерживает сократительный тонус. В эндотелиальных клетках человека РоА/Ро-киназный путь ингибирует активацию эндотелиальной NO-синтазы. Таким образом, повышенная активность РоА/Ро-киназы может привести к недостаточному расслаблению гладкомышечных клеток, изменению эластичности стенок мочевого пузыря, и возникновению СНМП. Это также означает, что блокирование этого механизма представляет потенциальную задачу для лечения СНМП. К сожалению, в настоящее время доступен лишь один препарат из группы ингибиторов Ро-киназы – фасудил и его эффективность в комбинации с и-ФДЭ5 пока оценивалась лишь в опытах на крысах. Учитывая все особенности фармакодинамики, препараты данной группы являются весьма перспективными в плане дальнейших исследований.
Артериальная недостаточность сосудов предстательной железы, полового члена и мочевого пузыря является ещё одной гипотезой связывающей СНМП и ЭД. Данная теория утверждает, что известные факторы риска ЭД (гипертония, курение, гиперхолестеринемия и сахарный диабет) также оказывают косвенное влияние на СНМП. Изменения гладкой мускулатуры мочевого пузыря, предстательной железы, и полового члена на моделях животных с гиперхолестеринемией и ишемией тканей малого таза оказались сходными. Ишемия тканей полового члена приводит к гибели гладкомышечных клеток полового члена, вызывая ЭД. Недостаток гладкомышечных клеток в мочевом пузыре снижает его эластичность и вызывает СНМП. Подобным образом, ишемия тканей мочевого пузыря, возникающая вследствие ИВО или артериальной недостаточности сосудов малого таза, может индуцировать гибель гладкомышечных клеток и в последующем приводить к замещению их коллагеном и развитию фиброза. В ответ на это снижается эластичность, развивается гиперактивность и нарушается сократимость стенки мочевого пузыря. Повреждение гладкомышечных клеток в предстательной железе приводит к снижению растяжимости уретры, повышению сопротивления потока, снижению скорости мочеиспускания и усугублению СНМП. Артериальная недостаточность сосудов малого таза тесно связана с описанными выше теориями, поскольку данный механизм опосредованно увеличивает активность Ро-киназы и снижает экспрессию NO-синтазы.
В настоящее время первой линией терапии больных ЭД стали пероральные препараты, что связано с их высокой эффективностью и малой инвазивностью. Среди них ингибиторы ФДЭ 5 (силденафил, варденафил и тадалафил) являются препаратами выбора при лечении больных ЭД. Правомочно предположить, что если между СНМП и ЭД существуют такая тесная взаимосвязь, то наверняка лечение одного заболевания может оказывать положительное влияние на другое. Это и было подтверждено данными крупных плацебо-контролируемых исследований в отношении каждого их трех ингибиторов ФДЭ 5 (McVary KT, 2007; Stief CG, 2008; Roehrborn CG, 2007). Данные этих исследований в очередной раз делают гипотезу о ключевой роли во взаимосвязи ЭД с СНМП эндотелиальной дисфункции наиболее обоснованной. Важно отметить, что ни один из препаратов группы ингибиторов ФДЭ 5 не продемонстрировал значимых изменений пиковой скорости мочеиспускания (Qmaх) и объёма остаточной мочи. Феномен отсутствия изменения уродинамических параметров при субъективном улучшении IPSS после назначения этих препаратов заключается в активности детрузора как главной цели паллиативного эффекта данной группы препаратов.
Тем не менее, для лечения заболеваний, вызывающих СНМП, применяются более эффективные и патогенетически обоснованные препараты. Учитывая, что наиболее распространенной причиной симптомов опорожнения является ДГПЖ, а симптомов накопления – ГАМП, то такими препаратами являются α1-адреноблокаторы и ингибиторы 5-α-редуктазы, а также препараты группы М-холиноблокаторов, соответственно. Рассматривая симптомы, вызываемые данными заболеваниями с позиций взаимосвязи с ЭД, логично предположить использование комбинированной терапии: базисных препаратов для лечения СНМП в зависимости от причины в сочетании с ингибиторами ФДЭ 5. Однако по данному вопросу пока не существует единого мнения, поскольку в настоящее время различные авторы дают противоречивые данные о действии препаратов, используемых для лечения СНМП, на ЭД.
Более широко в литературе представлены данные относительно влияния на ЭД препаратов группы ингибиторов 5-α-редуктазы (финастерид и дутастерид), также применяемых в лечении СНМП, вызванных ДГПЖ. Все авторы приводят данные о негативном влиянии данной группы препаратов на эректильную функцию, хотя и степень такого влияния в этих работах сильно отличается, варьируя от 2,1% до 38,6%. Стоит отметить, что в настоящее время остается неосвещенной возможность и перспективы лечения ЭД, вызванной ингибиторами 5α-редуктазы.
Учитывая особенности фармакодинамики, препараты группы М-холиноблокаторов, применяемые в лечение ГАМП, могут оказывать не прямое, а косвенное влияние на эректильную функцию. Это возможно благодаря улучшению ночного сна у больных ноктурией и отсутствия прерывания фазы быстрого сна. Однако, для более детального рассмотрения данного вопроса в настоящее время литературные данные скудны.
Таким образом, наличие взаимосвязи ЭД с СНМП у мужчин не оставляет сомнений. Принятые в настоящее время теории патогенеза данной взаимосвязи, и особенно гипотеза о роли эндотелиальной дисфункции, обосновывают на патофизиологическом уровне применение у пациентов с сочетанием ЭД и СНМП препаратов группы ингибиторов ФДЭ 5. Проведенные плацебо-контролируемые исследования в данной области в свою очередь непосредственно подтверждают эффективность силденафила, тадалафила и варденафила у данной категории пациентов.
Статья добавлена 15 марта 2015 г.
Источник