Лечение молочницы с новарингом
Затикян Нара Геворковна
Врач ультразвуковой диагностики,врач акушер-гинеколог, первой категории.
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ МОСКОВСКОГО ФАКУЛЬТЕТА С КУРСОМ ФУВ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1 ИМ.Н.И.ПИРОГОВА
Введение
Контроль за рождаемостью осуществляется путем средств контрацепции, методов исскуственного прерывания беременности и способов лечения бесплодия. Современная фармакология предостав-ляет огромный выбор контрацептивных средств, различающихся как по составу, так и по методу применения. Но, в настоящее время, большой интерес представляют препараты, которые, кроме основного контрацептивного эффекта, обладают дополнительными свойствами лечебного воздей-ствия на женский организм [1]. Одним из таких препаратов является влагалищное контрацептив-ное кольцо НоваРинг/ Органон, Нидерланды/ [2;7;8;9].
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в течение 6 месяцев на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. В исследова-нии принимали участие 94 женщин в возрасте 17-40 лет( средний возраст 29,4±0,2 года), которые обратились к врачу с жалобами на обильные( пенистые, творожистые, часто с неприятным запахом), выделения из влагалища и/или отмечали дискомфорт во влагалище( зуд, жжение), особо усиливающиеся после полового контакта. Участники были разделены на 2 группы. Критерием для разделения послужило желание или отказ женщины в дальнейшем предохраняться от беременности путем гормональной контрацепции. Количество женщин(56человек), согла-сившихся принимать гормональные контрацептивы, были включены в состав I группы. Остальные женщины (38 человек) были включены в состав II группы.
Всем женщинам обеих групп проводились следующие виды клинико-лабораторного исследования в начале, через 3 и через 6 месяцев наблюдения:
- ПЦР диагностика ( исследование специфической микрофлоры влагалища )
- Бактериальный анализ вагинального отделяемого (исследование неспецифической микро-флоры влагалища )
- Микроскопия влагалищного мазка, окрашенного по Грамму
- Цитологическое исследование влагалищных мазков
- Определение степени чистоты вагинального содержимого
- РН – метрия вагинального отделяемого
- Определение кариопикнотического индекса
- Определение количественного соотношения провоспалительных (IL 6;12) и
- противовоспалительных (IL 4;5) интерлейкинов
- Кольпоскопическое исследование шейки матки
У 53(95%) женщин I группы и у 34(89%) женщин II группы, при исследовании вагинального содержимого в начале исследования, были выявлены наличия состава патогенной и/или условно-патогенной микрофлоры и была определена чувствительность к антибиотикам. У всех участниц проводилась санация влагалища, соответствующая антибиотикотерапия, иммуномодулирующая терапия, эубиотикотерапия – с целью восстановления нормальной микрофлоры влагалища. После проведенного лечения, I группа (56 женщин), с целью контрацепции, начала пользоваться гормональным противозачаточным препаратом Нова-Ринг в течении 6 месяцев, а II группа (38 женщин) контрацептивные препараты не принимала..
Результаты
При анализе данных динамического наблюдения и клинико-лабораторных исследований в течении 6 месяцев, получены следующие результаты:
__ У I и II группы, через 6 месяцев исследования, выявляется снижение частоты рецидивов следующих микроорганизмов, перечисленных в таблице№1:
факультативно-анаэробной грамположительной флоры соответственно на 11% и 5%, патогенной флоры на 16% и 10%, факультативно-микроаэрофильных бактерий(G. vaginalis) на 34% и 6%, а обсеменация влагалищного содержимого Н2О2 продуцирующими лактобациллами увеличивается на 11% и 3%.
На фоне вышеперечисленных изменений, общее количество бактерий микробиоценоза влагалища не превышает 106-108 КОЕ/мл отделяемого у обеих групп.
Таким образом, обобщая данные отраженные в таблице №1, у женщин пользующихся НоваРингом
отмечается более длительный эффект от проводимой терапии, что возможно связано с благоприят-ным воздействием гормонов и оптимизацией условий микроэкологии влагалищной среды.
ТАБЛИЦА №1
ИЗМЕНЕНИЯ ОСНОВНОГО СОСТАВА МИКРОБИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА
ВИДЫ МИКРООРГАНИЗМОВ | ЧАСТОТА ВЫДЕЛЕНИЯ (%) | |||||
I группа (n=56) | II группа (n=38) | |||||
| до лечения | через 3 мес. | через 6 мес. | до лечения | через 3 мес. | через 6 мес. | |
| Neisseria gonorrhoeae | 0(0%) | 0(0%) | 0(0%) | 0(0%) | 0(0%) | 0(0%) |
| Trichomonas vaginalis | 3(5%) | 0(0%) | 0(0%)* | 2(4%) | 0(0%) | 0(0%)* |
| Chlamidia trachomatis | 9(16%) | 0(0%) | 0(0%)* | 7(18%) | 0(0%) | 0(0%)* |
| Mycoplasma hominis | 11(19%) | 3(5%) | 3(5%)* | 8(21%) | 3(8%) | 2(5%) * |
| Gardnerella vaginalis | 29(52%) | 11(20%) | 10(18%) | 18(48%) | 14(37%) | 16(42%) |
| Candida albicans | 27(49%) | 14(25%) | 12(21%) | 20(52%) | 12(32%) 9(24%) | 16(42%) |
| Escherichia coli | 11(19%) | 3(5%) | 3(5%)* | 6(17%) | 7(18%) | |
| Streptococcus agalactiae | 11(19%) | 4(7%) | 3(5%)* | 8(21%) | 5(13%) | 6(16%) |
| Staphylococcus aureus | 8(15%) | 2(4%) | 0(0%)* | 4(11%) | 0(0%) | 1(3%)* |
| Staphylococcus epidermidis | 3(5%) | 0(0%) | 0(0%) | 2(4%) | 2(5%) | 3(8%) |
| Staphylococcus saprophyticus | 13(24%) | 14(25%) | 10(18%) | 9(23%) | 4(11%) | 7(18%) |
| Corinebacterium spp. | 3(5%) | 0(0%) | 0(0%) | 2(5%) | 0(0%) | 1(3%) |
| Enterococcus fecalis | 19(34%) | 4(7%) | 3(5%)* | 14(37%) | 11(29%) | 12(32%) |
| actobacillus spp. | >106 38(68%) | >106 44(79%) | >106* 46(83%) | >106 27(71%) | >106 30(78%) | >106 28(74%) |
* изменения по сравнению с исходными данными статистически значимы ( р≤0,05)
За счет изменения состава микробиоценоза влагалища, под воздействием жизнедеятельности
бактерий, показатели степени чистоты влагалищного содержимого меняются и получают значения, отраженные в таблице №2. В I группе происходит сокращение количества женщин, с III степенью чистоты влагалищного содержимого, за счет увеличения количества женщин с I и II
степенью чистоты влагалищного содержимого, что вероятно связано с улучшением условий для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища под влиянием гормональных компонен-тов препарата НоваРинг. Во II группе процентное соотношение женщин остается на уровне, зарегистрированной в начале исследования.
ТАБЛИЦА№2
СТЕПЕНЬ ЧИСТОТЫ ВЛАГАЛИЩНОГО СОДЕРЖИМОГО
Степень | До | Через | Через | |||
| I гр. (n=56) | II гр. (n=38) | I гр. (n=56) | II гр. (n=38) | I гр. (n=56) | II гр. (n=38) | |
| I | 5 (9%) | 4 (11%) | 9 (16%) | 6 (16%) | 8 * (14%) | 4 (11%) |
| II | 35 (62%) | 26 (68%) | 36 (64%) | 27 (71%) | 42 (75%) | 27 (71%) |
| III | 16 (29%) | 8 (21%) | 11 (20%) | 5 (13%) | 6 * (11%) | 7 (18%) |
* изменения по сравнению с исходными данными статистически значимы (р≤0,05)
__ Данные, полученные при РН-метрии, указывают на сдвиг показателей кислотно-щелочного
равновесия в сторону увеличения кислотности влагалищной среды у женщин I группы. У II группы эти изменения статистически не значимы / таблица №3/.
ТАБЛИЦА №3
РН МЕТРИЯ ВЛАГАЛИЩНОГО СОДЕРЖИМОГО
* изменения по сравнению с исходными данными статистически значимы (р≤0,05)
__ У всех женщин обеих групп был определен кариопикнотический индекс в предовуляторные дни. Через 6 месяцев наблюдения, полученные данные у I группы указывают на увеличение степе-ни насыщенности организма эстрогенами – за счет этинилэстрадиола препарата НоваРинг.
У II группы показатели остаются на исходном уровне. Процентное содержание поверхностных ороговевающих клеток эпителия в влагалищных мазках отражено в таблице №4:
ТАБЛИЦА №4
ЗНАЧЕНИЯ КАРИОПИКНОТИЧЕСКОГО ИНДЕКСА
| Группы | Содержание поверхностныхклеток эпителия | ||
| До лечения | Через3 мес. | Через6 мес. | |
| I ( n=56) | 77% | 80% | 83% * |
| II ( n=38) | 79% | 81% | 80% |
* изменения по сравнению с исходными данными статистически значимы (р≤0,05)
Заключение
Анализируя полученные нами результаты клинических исследований и данные литературы, достоверно можно говорить о следующих патогенетических механизмах, происходящие в
организме женщин репродуктивного возраста, при применении препарата НоваРинг В течении 6 месяцев, дающие возможность реализовать основное контрацептивное действие и дополнительное терапевтическое влияние особенно на микробиоценоз влагалища.
Под воздействием эстрогенного фактора препарата НоваРинг(этинилэстрадиола), происходит стимуляция роста многослойного плоского эпителия, усиленный синтез в нем гликогена. Параллельно, за счет прогестагенного фактора НоваРинга (этоноргестрел), происходит стиму-ляция десквамации и цитолиза богатых гликогеном эпителиальных клеток. Палочки Додерлейна,
расщепляя достаточное количество гликогена до молочной кислоты, поддерживают кислотность влагалищной среды. В этих условиях создаются более оптимальные условия для жизнедеятель-ности Н2О2 продуцирующих лактобацилл, которые, взаимодействуя с пероксидазой из цервикаль-
ной слизи, подавляют размножение патогенных микроорганизмов. Функция и количество этих макроаэрофильных бактерий нормальной микрофлоры женского организма, строго зависит от условий микросреды влагалища.
Важную защитную функцию реализуют гормональные компоненты НоваРинга:
а) повышая вязкость цервикальной слизи (один из основных механизмов контрацептивного
действия Нова-ринга), ограничивают прохождение патогенных микроорганизмов через церви-кальный канал.
б) активируют местную иммунную систему за счет увеличения количества антивоспалительных
интерлейкинов (4,5), которые, в свою очередь, усиливают пролиферацию и дифференцировку В-клеток гуморального иммунитета[6]. Последними синтезируются Ig А,G,E классов, благодаря которым инактивируется патогенный агент.
Перечисленные механизмы дают возможность уменьшить количество патогенных и условно-патогенных микроорганизмов во влагалище, оптимизировать условия жизнедеятельности
нормальной, специфичной микрофлоры и, в результате, снизить вероятность наступления воспа-
лительных заболеваний органов малого таза.
Таким образом, вагинальное кольцо НоваРинг соответствует требованиям современной медицины и является альтернативным методом гормональной контрацепции.
Литература
- Корхов В.В. Контрацептивные средства.2000.С. 5-6.
- Прилепская В.Н. Влагалищное кольцо НоваРинг-альтернативная гормональная контрацепция // Фарматека. 2005.№15.С.27-28.
- Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., Сарсания С.И. Бактериальный вагиноз-современные представления, комплексное Лечение.2005.С 7-8.
- Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки.2002.С. 120-121. /МЕДпресс-информ/.
- Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки.1999.С.156-157. /Медицина /.
- Дранник Г.Н. Клиническая иммуналогия и аллергология.2003.С. 100-102.
- Прилепская В.Н. Новаринг- контрацепция, анатомия, сексология // Гинекология.2004.Т.6.№6. С..306-308.
- Прилепская В.Н., Назарова Н.М. Новые технологии в контрацепции: гормональные рилизинг- системы // Гинекология.2005.Т.7.№1. С. 41-44.
- Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С.Контрацептивное кольцо Новаринг // Контрацепция и здоровье женщины.2004.№1.С.3-6.
- Magnusdottir SD, Bjarnadottir RI, Sigurdardottir K,et al. The combined contraceptive vaginal ring (NuvaRing) and hemostasis: a comparative study. Manuscript in preparation 2002.
- Novak A,delaLoge C,Abetz L,van der Meulen EAThe combined contraceptive vaginal ring NuvaRing: aninternational study ofuser acceptability. Contraception 2003; 67: р.187-94
Вернуться
Источник
Лечение кандидозного вульвовагинита
Препараты для местного применения обеспечивают эффективное лечение вульвовагинального кандидоза. Применяемые местно азоловые препараты более эффективны, чем нистатин. Лечение азолами приводит к исчезновению симптомов и микробиологическому излечению в 80-90% случаев после завершения терапии.
Рекомендованные схемы лечения кандидозного вульвовагинита
Следующие интравагинальные формы препаратов рекомендуются для лечения вульвовагинального кандидоза:
Бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней**
или Клотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7-14 дней**
или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка в течение 7 дней*
или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка, по 2 таблетки в течение 3 дней*
или Клотримазол 500 мг 1 вагинальная таблетка однократно*
или Миконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней**
или Миконазол 200 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 3 дней**
или Миконазол 100 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 7 дней**
* Эти кремы и свечи имеют масляную основу и могут повреждать латексные презервативы и диафрагмы. Для подробной информации см. аннотацию к презервативам.
** Препараты отпускаются без рецепта (ОТС).
или Нистатин 100 000 ЕД, вагинальная таблетка, 1 таблетка в течение 14 дней
или Тиоконазол 6,5% мазь, 5 г интравагинально однократно**
или Терконазол 0,4% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней*
или Терконазол 0,8% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней*
или Терконазол 80 мг свечи, по 1 свече течение 3 дней*.
Пероральный препарат:
Флюконазол 150 мг – пероральная таблетка, одна таблетка однократно.
Интравагинальные формы бутоконазола, клотримазола, миконазола и тиоконазола отпускаются без рецепта, и женщина с вульвовагинальным кандидозом может выбрать одну из этих форм. Продолжительность лечения этими препаратами может составлять 1, 3 или 7 дней. Самолечение препаратами, которые отпускаются без рецепта, рекомендуется только в тех случаях, если у женщины раньше был диагностирован вульвовагинальный кандидоз или наблюдаются такие симптомы при рецидивах. Любой женщине, у которой симптомы персистируют после лечения средствами, отпускаемыми без рецептов, или рецидивы симптомов наблюдаются в течение 2 месяцев, следует обращаться за медицинской помощью.
Новая классификация вульвовагинального кандидоза может облегчить выбор противогрибковых препаратов, а также продолжительность лечения. Неосложненные вульвовагинальные кандидозы (от слабовыражен-ных до умеренных, спорадических, нерецидивирующих заболеваний), вызванные чувствительными штаммами С. albicans) хорошо лечатся препаратами азола, даже при коротком (
Напротив, осложненные вульвовагинальные кандидозы (тяжелые местные или рецидивирующие вульвовагинальные кандидозы у пациентки, имеющей соматические заболевания, например, неконтролируемый диабет или инфекцию, вызванную менее чувствительными грибами, например, С. glabrata), требуют более продолжительного (10-14 дней) лечения с применением либо местных, либо пероральных препаратов азола. Дополнительные исследования, подтверждающие правильность этого подхода продолжаются.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Альтернативные схемы лечения кандидозного вульвовагинита
В ряде испытаний показано, что некоторые пероральные азоловые препараты, такие как кетоконазол и итраконазол, могут быть так же эффективны, как и препараты для местного применения. Простота использования пероральных препаратов является их преимуществом по сравнению с препаратами местного действия. Однако необходимо иметь в виду возможное проявление токсичности при использовании системных препаратов, особенно кетоконазола.
Последующее наблюдение
Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости повторного визита только в том случае, если симптомы не исчезают или рецидивируют.
[15], [16], [17], [18], [19]
Ведение половых партнеров при кандидозном вульвовагините
Вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем; лечение половых партнеров не требуется, но может быть рекомендовано для пациенток с рецидивирующей инфекцией. У небольшого числа половых партнеров-мужчин может наблюдаться баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочетании с зудом или воспалением; таких партнеров следует пролечивать с использованием местных противогрибковых препаратов до разрешения симптомов.
Особые замечания
Аллергия и непереносимость рекомендованных препаратов
Местные средства обычно не вызывают системных побочных эффектов, хотя возможно возникновение жжения или воспаление. Пероральные средства иногда вызывают тошноту, боли в животе и головные боли. Терапия с использованием пероральных азолов иногда приводит к повышению уровней печеночных ферментов. Частота возникновения гепатотоксичности, связанной с терапией кетоконазолом, колеблется на уровне от 1:10 000 до 1:15 000. Могут наблюдаться реакции, связанные с одновременным назначением таких препаратов, как астемизол, антагонисты кальциевых каналов, цизаприд, кумариноподобные агенты, циклоспорин А, пероральные препараты, снижающие содержание сахара в крови, фенитоин, такролим, терфенадин, теофиллин, тиметрексат и рифампин.
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Беременность
ВВК часто наблюдается у беременных женщин. Для лечения можно использовать только препараты азола для местного применения. У беременных наиболее эффективными препаратами являются: клотримазол, миконазол, бутоконазол и терконазол. Во время беременности большинство экспертов рекомендует 7-дневный курс терапии.
ВИЧ-инфекция
Проводимые в настоящее время проспективные контролируемые исследования подтверждают возрастание количества вульвовагинальных кандидозов у ВИЧ-инфицированных женщин. Нет подтвержденных данных о различной реакции ВИЧ-серопозитивных женщин с вульвовагинальными кандидозамина соответствующую противогрибковую терапию. Поэтому, женщин с ВИЧ-инфекцией и острым кандидозом следует лечить так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.
Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз
Рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК), (четыре и более эпизодов вульвовагинальных кандидозов в год), страдает менее 5% женщин. Патогенез рецидивирующего вульвовагинального кандидоза изучен плохо. К факторам риска относятся: диабет, иммуносупрессия, лечение антибиотиками широкого спектра действия, лечение кортикостероидами и ВИЧ-инфекция, хотя у большинства женщин с рецидивирующим кандидозом связь с этими факторами не очевидна. В клинических испытаниях по ведению пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом применяли непрерывную терапию между эпизодами.
Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза
Оптимальная схема лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза не установлена. Однако рекомендуется применять первоначально интенсивную схему в течение 10-14 дней, а затем продолжить поддерживающее лечение, по крайней мере, в течение 6 месяцев. Кетоконазол, 100 мг перорапьно 1 раз в день на протяжении
Несмотря на то, что пациентки с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом должны быть обследованы на наличие предрасполагающих факторов риска, рутинное выполнение тестов на ВИЧ-инфекцию у женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, не имеющих факторов риска в отношении ВИЧ-инфекции, не рекомендуется.
Последующее наблюдение
Пациентки, получающие лечение по поводу рецидивирующего вульвовагинального кандидоза должны проходить регулярное обследование для определения эффективности лечения и выявления побочных эффектов.
[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]
Ведение половых партнеров
Лечение половых партнеров местными средствами может быть рекомендовано в том случае, если у них есть симптомы баланита или дерматита на коже полового члена. Однако, рутинное лечение половых партнеров обычно не рекомендуется.
ВИЧ-инфекция
Имеется мало данных, касающихся оптимального ведения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у ВИЧ-инфицированных женщин. Пока эта информация недоступна, ведение таких женщин должно осуществляться так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.
Источник