Как нейролептики влияют на потенцию

Как часто встречаются сексуальные нарушения при психических расстройствах ?

  Сексуальная дисфункция является типичной проблемой у людей с расстройствами настроения,  шизофренией и другими психотическими расстройствами. Показатели распространенности здесь составляют 30% -80% у женщин и 45% -80% у мужчин. Уровень распространенности сексуальных расстройств у мужчин, принимающих антипсихотические препараты, оценивается в 54%. Среди них 38% имеют проблемы с достижением эрекции, 42% – с поддержанием эрекции, по крайней мере 19% имеют нарушения эякуляции (уменьшение объема или отсутствие эякуляции) и 58% имеют снижение интенсивности оргазма. Кроме того, у мужчин также могут наблюдаться приапизм, галакторея (3%) и гинекомастия (6%). Сексуальные расстройства обнаруживаются примерно у 30% женщин, принимающих антипсихотические препараты. Согласно результатам, полученным разными авторами, снижение качества оргазма (33%), снижение способности достигать оргазма (22%) и боль во время оргазма (7%) были наиболее частыми проблемами у женщин, принимавших антипсихотики. Однако гиперпролактинемия, галакторея (5–19%) и набухание груди (3%) чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Кроме того, у женщин наблюдалось нерегулярное (78%) или полное подавление менструальных циклов (22–50%). 

   У психически больных людей , следует учитывать возможность других сопутствующих факторов (хронические метаболические заболевания и другие лекарства), которые могут влиять на сексуальную функцию. Сочетание заболевания щитовидной железы у психически больных пациентов может значительно отсрочить начало фармакологического лечения, включая лечение антипсихотическими препаратами, и препятствовать  использованию  транскраниальной магнитной стимуляции  и электросудорожной терапии.

Влияние дофамина и серотонина  на сексуальную сферу 

   Дофаминергические структуры, участвующие в сексуальной мотивации, включают прилежащее ядро, которое является частью мезолимбического пути, и медиальную преоптическую область гипоталамуса. Стимуляция дофаминергических рецепторов паравентрикулярного ядра в гипоталамусе важна для возникновения эрекции. Серотонинергическая система (гиппокамп и миндалевидное тело) оказывает тормозящее влияние на сексуальную мотивацию, оргазм и эякуляцию. Однако стимуляция отдельных серотонинергических рецепторов в центральной нервной системе может вызывать различные эффекты. Серотонинергические рецепторы 5-HT 2 и 5-HT 3 оказывают ингибирующее влияние на половую активность, в то время как стимуляция рецепторов 5-HT 1A стимулирует эти функции.

Атипичные антипсихотики , как причина сексуальных расстройств 

    Атипичные нейролептики (ААР ) рекомендуются для лечения шизофрении и других психотических расстройств, в том числе вызванных органическими заболеваниями. Эти препараты оказывают более сильное влияние на ряд симптомов шизофрении (дефицитных, аффективных и когнитивных), чем типичные нейролептики . Более того, антипсихотики  редко вызывают побочные эффекты, такие как злокачественный нейролептический синдром, по сравнению с типичными антипсихотиками первого поколения . AAP можно рассматривать как атипичные, если они характеризуются константой Мельцерта (их сродство к 5-HT 2A и дофаминовым D 2 рецепторам  должно превышать или быть равным. Еще одна отличительная черта атипичных препаратов – это D 2 время блокировки R, которое прямо коррелирует с константой диссоциации ( K d ) комплекса лиганд-рецептор. Препараты ААР образуют комплекс лиганд-рецептор с более коротким сроком жизни, чем типичные нейролептики. Кроме того, значения их константы диссоциации ниже, чем K d для дофамина.  AAP также используются при лечении биполярного расстройства из-за их свойств стабилизации настроения. Они также усиливают антидепрессивный влияние лекарственных средств, используемых при лечении других аффективных заболеваний , таких как атипичная депрессия,  лекарственной устойчивостью депрессии и депрессии в результате органического заболевания.

   Атипичные антипсихотики могут влиять на сексуальную функцию следующими способами: (1) посредством своего специфического центрального эффекта блокирования дофаминергических рецепторов в гипоталамусе, способствуя гиперпролактинемии, галакторее, нарушениям менструации или эрекции и снижению либидо; (2) благодаря их периферическому эффекту блокирования α-адренорецепторов, ответственных за расширение артерий в половом члене; (3) через неспецифический центральный седативный эффект, ведущий к снижению сексуальной активности.

Причины сексуальных нарушений при приеме нейролептиков 

   Различные механизмы, вероятно, способствуют сексуальной дисфункции, связанной с антипсихотиками, включая гиперпролактинемию, седативный эффект и антагонизм ряда рецепторов нейротрансмиттеров (α-адренергических, дофаминергических, гистаминовых и мускариновых).

Пролактин 

   Связь между нейролептиками и сексуальной дисфункцией частично опосредована антипсихотической блокадой рецептора дофамина D2 гипофиза,  увеличивающей секрецию пролактина, хотя прямой корреляции между повышенным уровнем пролактина и клиническими симптомами сексуальных расстройств не установлено. Блокирование секреции дофамина приводит к гиперпролактинемии, которая может подавлять сексуальную функцию, особенно либидо и эрекцию, за счет повышения активности гамма-аминомасляной кислоты и уровней опиоидов. Дофамин оказывает ингибирующее влияние на секрецию пролактина  главным образом двумя путями: тубероинфундибулярной дофаминергической (TIDA) системой и туберогипофизарным путем. Система TIDA, образованная агрегацией дофаминергических нейронов, обнаруженных в дугообразном ядре гипоталамуса, играет наиболее важную роль в высвобождении пролактина у людей. Эти дофаминергические нейроны выделяют дофамин в периваскулярное пространство среднего возвышения. Впоследствии дофамин транспортируется в переднюю долю гипофиза. Второй тормозной путь дофамина – туберогипофизарный путь, проецируется на промежуточную и заднюю доли гипофиза. Дофамин, попадающий в кровь, достигает лактотрофных клеток и связывается с D 2 R на мембране этих клеток. D 2. Стимуляция R подавляет синтез и высвобождение пролактина , а также пролиферацию лактотрофов. Сеть TIDA частично регулируется аутокринно-отрицательной обратной связью пролактина. Повышение уровней циркулирующего пролактина  приводит к более высокой активности нейронов TIDA, тогда как снижение уровней циркулирующего пролактина  снижает их активность. Таким образом, пролактин регулирует собственное высвобождение, воздействуя непосредственно на дофаминергические нейроны гипоталамуса. 

  Пролактин , вероятно, регулирует активность тирозингидроксилазы, фермента, ограничивающего скорость синтеза дофамина. Блокада D 2 R противодействует тонизирующему ингибирующему эффекту на секрецию пролактина . Следовательно, чем сильнее дофаминовая блокада, тем выше повышение пролактина. Секреция пролактина  увеличивается во время сна и достигает максимума во время сна на стадии быстрого движения глаз. Уровни пролактина  повышаются до 30 нг / мл с 4 до 6 часов утра. Современные  исследования показали, что галакторея, импотенция, азооспермия и отсутствие либидо наблюдаются при уровне пролактина > 60 нг / мл. Гиперпролактинемия также может привести к снижению уровня тестостерона в крови и может косвенно способствовать снижению сексуальной активности. Согласно исследованию, 80% мужчин с уровнем пролактина в крови> 50 нг / мл имели пониженное либидо и страдали импотенцией. Из новых нейролептиков рисперидон, амисульпирид и зотепин оказывают наиболее сильное стимулирующее действие на синтез пролактина. 

Респиридон 

 Повышение уровня пролактина  во время лечения рисперидоном сопровождалось сексуальной дисфункцией, особенно проблемами с сексуальным возбуждением и эрекцией полового члена, которые измерялись с помощью Аризонской шкалы сексуального опыта. Симптомы сексуальной дисфункции исчезли после отмены рисперидона и начала приема арипипразола. Влияние рисперидона на синтез пролактина  и половую функцию сочетается с его сильным сродством к D 2.рецепторы и его одновременным действием на рецепторы 5-HT 2

 Peuskens и др. ( 2014)  обнаружили, что среди мужчин, получавших рисперидон в дозе 1–16 мг / день, 4,2–17,7% имели проблемы с эрекцией и 3,6–17,7% имели проблемы с эякуляцией.Авторы предположили, что причиной этих нарушений может быть гиперпролактинемия. Тем не менее, Jummani и Coffey 2( 2009)  наблюдали легкую гиперпролактинемию (11–21 нг / мл), преждевременную эякуляцию и импотенцию у пациентов, получавших рисперидон в дозе 3,5 мг / день. 

Оланзапин 

   Оланзапин – еще один новый нейролептик , который влияет на уровни пролактина  и сексуальную функцию.  Это имеет отношение  к связыванию оланзапина с широким спектром дофаминергических (D 1 , D 2 , D 3 , D 4 ) и серотонинергических (5-HT 2A , 5-HT 3 , 5-HT 6 , 5-HT 2C ) рецепторов. Согласно многим исследованиям, оланзапин характеризуется более низким и более селективным сродством к дофаминергическим рецепторам (в основном мезолимбическим путем), чем рисперидон. 

Сертиндол 

    Имеются также сообщения о сексуальной дисфункции и лечении сертиндолом, при которых наблюдался оргазм без эякуляции, который был связан с периферическим α1-адренергическим антагонизмом этого препарата, а также оргазм с эякуляцией уменьшенного объема эякулята. Сертиндол – антипсихотический препарат второго поколения с высоким сродством к дофаминергическим D 2 , серотонинергическим 5-HT 2A , 5-HT 2C и α1-адренорецепторам и низким сродством к другим рецепторам

Клозапин , кветиапин , арипипразол 

   Другие атипичные антипсихотики  такие как клозапин и кветиапин, не влияют на секрецию пролактина. Однако , сексуальная дисфункция (дисфункция влечения, возбуждения и оргазма) возникла во время лечения кветиапином и арипипразолом, хотя уровни пролактина  в крови были в пределах нормы. 

Многие антидепрессанты, антипсихотики и стабилизаторы настроения являются причиной сексуальных нарушений. Характер и выраженность сексуальных расстройств, возникающих при приеме психотропных средств, зависит от возраста, половой конституции, психического расстройства, коморбидных соматических и неврологических заболеваний, а также от употребления психоактивных веществ и алкоголя.

Сексологи выделяют в «сексуальном цикле» четыре фазы: влечение, возбуждение (напряжение), оргазм и «резолюцию» (расслабление).

Классические нейролептики вызывают нарушение «сексуального цикла» почти в 45% случаев, однако, исследование воздействия пролонгированных (депо) препаратов на сексуальную сферу показало, что они не оказывают влияния на качество и интенсивность восприятия аудиальных и образных сексуальных стимулов, хотя другие фазы сексуального цикла, вероятно, нарушаются в той или иной мере. Эрекция ослабляется у 40% пациентов, принимающих производные фенотиазинов и у 40% больных она, напротив, усиливается.

Аминазин и тиоридазин могут стать причиной болевых ощущений, возникших вследствие пролонгированной эрекции пениса или клитора, у 20% больных возможно развитие приапизма, причем риск развития этого осложнения не зависит ни от дозы классического нейролептика, ни от продолжительности его приема. Кроме того, прием этих препаратов отражается на качестве фазы эйякуляции и объеме эякуляторной жидкости, а также качестве оргазма, его болезненные проявления были отмечены некоторыми больными получавшими тиоридазин, трифлуоперазин и галоперидол.

Предполагалось, что атипичные антипсихотики в меньшей степени влияют на сексуальную сферу, однако, отдельные работы последних 15 лет в ряде случаев опровергают это положение, так, в частности, оказалось, что галоперидол и клозапин в равной степени способны вызывать сексуальные дисфункции (Hummer et. al., 1999). В то же время большинство исследователей полагает, что клозапин в гораздо меньшей степени, чем классические нейролептики, влияет на сексуальную сферу, в частности, на фазу оргазма и общую удовлетворенность сексуальной жизнью. Позитивное влияние клозапина и других атипичных антипсихотиков на негативные, продуктивные и когнитивные симптомы, несомненно, оказывает положительное влияние на характер межличностных, а, следовательно, и «сексуальных отношений».

В литературе встречаются указания на то, что оланзапин в меньшей степени затрагивает сексуальную сферу, чем рисперидон, сексуальные расстройства были выявлены всего лишь у 2,8% больных, принимавших первый препарат и 11,5% — второй (Tran et.al., 1997). Слабая способность кветиапина вызывать гиперпролактинемию, отчасти, объясняет редкость сексуальных дисфункций при приеме этого препарата. В сравнительном аспекте кветиапин способен вызвать сексуальные расстройства у 18,2% больных при дозе 360,5 мг. в день, галоперидол — у 38,1% при дозе 10,6 мг. в день, оланзапин — 35,5% при дозе 13,5 мг. в день, рисперидон — 43,2% при дозе 5,3 мг. в день (Bobes et.al., 2003). Как известно психиатрам, сульпирид и, в большей степени, рисперидон повышают содержание в крови пролактина. Некоторые исследователи зафиксировали ретроградную эякуляцию и приапизм на фоне продолжительного приема клозапина, рисперидона и оланзапина (Compton et.al., 2000). По-видимому, препараты лития, а, возможно, и ламотриджин, в отличие от габапентина, оказывают небольшое влияния на сексуальную сферу, конечно, в большей степени последняя страдает непосредственно от нарушений аффективного спектра, особенно при биполярном аффективном расстройстве.

Из антидепресасантов негативно влияющих на сексуальную сферу следует отметить трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы моноаминоксидазы, в меньшей степени сексуальные расстройства отмечаются на фоне терапии бупропионом, миртазапином, моклобемидом. При лечении обсессивно-компульсивного расстройства кломипрамином были отмечены случаи аноргазмии. В литературе препараты из группы СИОЗС из группы антидепресантов указываются как лекарственные средства, чаще других медикаментов, вызывающие сексуальные дисфункции, так, например, флуоксетин вызывает сексуальные нарушения у 75% больных (Patterson, 1993). В сравнительном плане сертралин более часто вызывает сексуальные расстройства, чем флувоксамин. В наименьшей степени они провоцируются на фоне приема бупропиона