Главный уролог россии о лечении простатита

О мифах и реальных угрозах мужскому здоровью рассказал «Доктору Питеру» Дмитрий Ильин, врач-уролог, онколог, заместитель руководителя Центра роботической хирургии Мариинской больницы. 

Неоправданное лечение

– Главный уролог Минздрава Дмитрий Пушкарь говорит, что такой болезни как простатит вообще не существует. А вы как считаете?

– Болезнь, конечно, существует. Простатит бывает острый и хронический. Думаю, что Дмитрий Юрьевич тем самым выразил негативное отношение к избыточной рекламе и вниманию, которое уделяется в нашей стране этой болезни. У многих мужчин в течение жизни случаются какие-то расстройства мочеиспускания, но они были и прошли. Часто на неприятные ощущения в промежности жалуются пациенты, которые ведут нерегулярную половую жизнь. В таких случаях может помочь простой массажа простаты. Но мужчины — пациенты очень мнительные, а если постоянно прислушиваться к себе, то можно очень много чего услышать. В результате составляются масштабные схемы лечения этого «грозного» заболевания (таблетки, свечи, прогревания и т.д.), часто совершенно неоправданные. Такой индустрии лечения хронического простатита, как в России, нет во всем мире. Мы должны ориентироваться на доказательную медицину, на клинические рекомендации, и если хронический простатит вызван бактериями, нужно назначить курс лечения антибиотиком, к которому эти бактерии чувствительны. Есть еще такое состояние, как «хроническая тазовая боль», когда мужчина испытывает симптомы простатита и сильно страдает от них, но микробы никакими методами диагностики не находятся. Это отдельная группа пациентов, они требуют комплексного лечения, но не широко рекламируемыми способами.  

– То есть простатит это больше коммерческий вымысел, чем реальная болезнь?

– Есть острый простатит, требующий срочного, иногда даже хирургического лечения. Сильные боли в промежности, затрудненное мочеиспускание, лихорадка, отекшая предстательная железа, в  ней  может образоваться гнойник. Подобное состояние встречается у мужчин очень редко. А вот с хроническим простатитом не все так очевидно. Приходит пациент, жалуется на боли в промежности, которые мешают ему спать, есть, заниматься спортом, сексом и так далее. И часто причина дискомфорта в нерегулярной половой жизни.  Предстательная железа, как любая железа внутренней секреции, вырабатывает свой секрет в определенном ритме, который связан в том числе с ритмом половой жизни. Если этот режим нарушается, она может, например, выделить слишком много секрета, и при этом она не опорожняется. В этом накопленном секрете, опять же, при неблагоприятных условиях, может развиться инфекция. У сексуально активных мужчин старшей возрастной группы могут быть такие же признаки простатита, особенно если половая жизнь нерегулярная (одна неделя часто, потом месяц перерыв).  Но в целом в старшей возрастной группе (после 50 лет) мы редко видим проявление простатита. В основном это симптомы увеличения предстательной железы, то есть аденомы. 

Робот – ассистент

– Есть связь между аденомой и раком предстательной железы? 

– Прямой связи нет. У мужчин старшего возраста предстательная железа растет за счет доброкачественного компонента, расположенного в центре органа. Это называется аденомой предстательной железы. А рак простаты значительно чаще возникает на периферии органа.

– Почему рак простаты называют самым мужским раком?

– Во многих странах мира по частоте встречаемости рак предстательной железы опережает даже рак легкого. И смертность, соответственно, высокая. Чем коварен рак простаты? Он очень медленно развивается, не имеет специфических симптомов, но именно в этот период его лечение наиболее эффективно. В момент, когда появляются симптомы, почти всегда заболевание находится в запущенной стадии, мы в силах только продлить жизнь, но не спасти ее. Сегодня самый простой способ хотя бы заподозрить болезнь — сдать анализ крови на ПСА (простатспецифический антиген). Он повышается при разных состояниях, в том числе при раке. Если значение ПСА превышают норму, проводятся дополнительные обследования  — биопсия предстательной железы, МРТ малого таза.

Сейчас в мировом урологическом сообществе идет огромная дискуссия о том, кому стоит делать ПСА, и что делать дальше с пациентами, у которых его значения выше нормы. Ведь благодаря медленному росту, у части мужчин рак простаты вообще может себя никак не проявить в течение всей жизни. Наша задача — находить тех пациентов, у которых высока вероятность того, что именно рак сыграет свою фатальную роль. Это так называемый клинически значимый рак. Стараемся оперировать тех, кто выиграет от этого лечения. Тех, у кого ожидаемая продолжительность жизни будет высокой — больше десяти лет.

Читайте также: Петербургские урологи удалили пациенту гигантскую аденому простаты

– Кто в группе риска?

– Факторы риска — наследственность, генетическая предрасположенность. Если в роду есть родственник «первой линии» – отец, брат — страдающий этим заболеванием, то обследоваться надо уже с 45 лет, потому что риск заболеть возрастает у такого мужчины в 2-3 раза. Если болеют два родственника «первой линии», то риск развития заболевания увеличивается в 6-11 раз. Расовая принадлежность тоже играет  большую роль. Представители негроидной расы чаще болеют раком простаты, азиаты — реже.  

– В чем заключается лечение рака предстательной железы?

– Способов несколько. Хирургическое лечение. Лучевая терапия. Оба метода имеют доказанную сопоставимую эффективность с точки зрения победы над опухолью. А кому-то показано так называемое активное наблюдение — как я уже говорил, рак может никак не проявляться много лет, а вот если начнется ухудшение, наша задача его вовремя прооперировать. Мариинская больница специализируется на раннем выявлении и самом современном хирургическом лечении рака предстательной железы. Меньше чем за два года мы выполнили больше 200 уникальных урологических операций с использованием робота «Да Винчи». В России всего 29 клиник, где  представлена робот-ассистированная хирургия, наша – одна из них. Это новый уровень хирургического лечения: ЗD-изображение, большая свобода движений инструментов, превышающая возможности человеческой кисти и стандартной лапароскопической хирургии позволяют очень аккуратно удалять предстательную железу, а главное — качественно сшивать мочевой пузырь с мочеиспускательным каналом так, что в результате у подавляющего большинства пациентов уже в первую неделю после операции восстанавливается нормальное мочеиспускание, а качество жизни улучшается.

Немного алкоголя и много секса

– Эффективно лечится рак простаты?  

– На ранних стадиях, если опухоль не вышла за пределы органа, то 99% пациентов в течение десяти лет не погибнут от этого заболевания. Это не значит, что все умрут через десять лет. Это значит, что только в 1 проценте случаев в данный промежуток времени может произойти гибель пациента от прогрессирования опухоли. Если опухоль вышла за границы опухоли, поражены лимфоузлы, кости, то конечно,  выживаемость пациентов снижается. Российская статистика такова — больше 40 процентов всех впервые выявленных в 2018 году опухолей имели распространенную или запущенную стадии. То есть два из пяти пациентов приходят к врачу с опухолью, уже вышедшей за допустимые границы органа. Риск смерти у них уже заведомо выше.

– То есть вместо того, чтобы лечить безостановочно простатит, лучше сдать анализ ПСА?

– Да, от хронического простатита у нас еще никто не умер. А вот от рака предстательной железы умирает много мужчин.  

– Как-то можно предупредить болезнь?

– Универсального рецепта нет. Отказаться от курения. Ограничить употребление белковой пищи и животных жиров. Есть данные, что избыточное потребление алкоголя, как и полный отказ от алкоголя, повышает возникновение риска рака простаты. Некоторые исследования показали, что мужчинам лучше совершать в месяц не менее 21 полового акта, в таком случае риск заболеть раком снижается. 

– Когда мужчине, даже если его ничего не беспокоит, надо обращаться к урологу?

– После 40 лет стоит хотя бы показаться  врачу. А вот проводить полное обследование — сдавать кровь на ПСА, делать УЗИ — рекомендовано мужчинам после 50 лет.

Ирина Фигурина

© Доктор Питер

Мало кто лучше вас знаком с чисто мужскими проблемами здоровья — сексуальное долголетие, нарушения эрекции, заболевания предстательной железы.
Мужчины, по моему мнению, делятся на тех, кто читает ваш журнал и кого по-настоящему заботит понятие «men’s health», и на остальных. Тех, кто обходит стороной тему мужского здоровья, я, прямо скажем, боюсь, — а их, к сожалению, большинство. Говорю это ответственно как главный уролог Минздрава России. Почему их большинство? Потому что такова разновидность нашего российского инстинкта самосохранения: «Cо мной плохого произойти не может». Это дикость и невежество, которые должны уходить из нашей жизни.

Простатит, аденома простаты, рак предстательной железы — что о них должен знать каждый?
Скажи, у тебя есть друг, который умер от простатита? Нет, правильно? Потому что простатита как такового не существует. Точка. Это диагноз, который может быть поставлен в исключительных случаях, одному-двум процентам мужчин, и который не представляет опасности.

«Не существует» и «не представляет опасности» — это конфликтные заявления.
Если провести микроскопическое исследование предстательной железы, мы найдем те или иные признаки ее воспаления у всех без исключения мужчин после 40 лет. Но никакого отношения к диагнозу «простатит» это не имеет.

Тогда что стоит за этим словом?
Пациент приходит к урологу, жалуется на проблемы. Уролог сует ему пальчик в известное место: «У вас простатит». Выгодный диагноз, удобный для пожизненного лечения. А лечить не от чего — там нет никаких проблем. Точнее, есть комплекс разных проблем урологического характера, которые нашим врачам удобно диагностировать как хронический простатит. Их лечение чаще всего мужчине навязывается, вместо того чтобы детально разбираться с каждой проблемой отдельно. Я настаиваю на том, что нет такой болезни.

Чаще лекарств от простатита, похоже, рекламируются только йогурты и шампуни. Все эти «просто будь мужчиной» — это что, плацебо или шарлатанство?
Когда человек покупает безрецептурное лекарство сам, без рекомендации врача, — это полностью его ответственность. Как в магазине: хочешь кефир — берешь кефир, хочешь молоко — берешь молоко. Проблема в том, что уровень понимания проблемы самим пациентом часто — даже не часто, а практически всегда, — не позволяет определить ее серьезность. Мы в 1998 году проводили опрос мужского населения России, очень масштабный. На вопрос, где расположена предстательная железа, почти половина опрошенных ответили «в голове». Сегодня, спустя 20 лет, общая медицинская грамотность повысилась, но самолечение осталось таким же злом, каким было всегда.

Ведет ли самолечение к тому, что вы получаете более «запущенных» урологических больных?
Нет статистики, которая позволила бы ответить на этот вопрос с цифрами в руках. Но мы, врачи, считаем, — да, безусловно, связь есть.

Мы говорим о проблемах, объединенных термином «простатит», как о явлении исключительно частом. Средства от него рекламируются по телевизору в той же бодрой стилистике, что и лекарства, скажем, от простуды или радикулита. Не провоцирует ли такой подход ощущение «это у всех, это возрастное, это ничего страшного».
В десятку, ты попала в десятку! Мужик звонит приятелю: «Алло, Вася, я что-то ночью стал вставать… Ну, ты понимаешь. И струя что-то не того… не очень». А Вася говорит: «Петь, ну ты в паспорт посмотри, Петь! У меня то же самое». И Петя успокаивается, живет дальше с этой струей, а она все слабеет и слабеет…

Чем это чревато?
Когда разрастается ткань простаты — это разрастание, собственно, мы и называем аденомой, — она сдавливает мочеиспускательный канал. Самое страшное осложнение аденомы простаты — задержка мочи: человек подходит к унитазу и… ничего не может. Это экстренная ситуация. Во-первых, адская боль. Во-вторых, интоксикация организма шлаками, содержащимися в моче.

Каковы экстренные меры?
Катетеризация мочевого пузыря — введение катетера в канал. И вам повезет, если катетер чистый, если он вводится чистыми руками, если это делает профессионал, если используется лубрикант, чтобы процедура была не такой болезненной, если при вводе катетера вам не повредят канал, а его повреждение — это катастрофа… Именно поэтому задержка мочи — самое грозное осложнение. И именно поэтому надо бежать к урологу при малейших ее признаках.

С простатитом более или менее понятно. Аденома и рак — поговорим о них подробнее.
Аденома, или доброкачественная гиперплазия предстательной железы, на бытовом языке означает увеличение простаты. Этот диагноз беспокоит больше половины всех мужчин после 40–50 лет. Как беспокоит? Прежде всего, изменением характера мочеиспускания. А рак простаты — это грозное заболевание, которое отмечается у 15% мужчин во всем мире, — самый распространенный «мужской» рак.

Мы перечислили три известных урологических диагноза: простатит, аденома, рак. Когда существо мужского пола должно впервые задуматься о посещении уролога, чтобы предотвратить или вовремя обнаружить один из них?
Для начала о посещении уролога должны задуматься его мама и папа. У вас родился мальчик? Покажите его детскому урологу, пусть тот скажет, что пиписька у мальчика в порядке. Мальчику 4–6 лет, пиписька начинает периодически подниматься. Волнуетесь? Поговорите с урологом, он объяснит, что это возраст первых андрогинных проявлений. Мальчик идет в школу? Опять покажите его детскому урологу, пусть подтвердит, что в 6–7 лет яички у мальчика опустились в мошонку. Дальше мальчику 13–14 лет. Он просыпается, а вокруг мокро. «Папа, тут такое дело… Это нормально?» И папа — или мама — должны ему рассказать, что такое ночная поллюция, и это тоже урологическая ситуация. Когда мальчик встретит девочку и начнет заниматься с ней тем, чем обычно занимаются мальчик и девочка…

Подождите, вы же не всерьез полагаете, что все эти случаи — повод для встречи с урологом?
Нет, но я говорю о том, что семье, в которой растет мальчик, нужны элементарные урологические знания. И я рад, что Men’s Health заговорил об этом, полностью оправдывая свое название. Итак, у мальчика началась половая жизнь. Он должен знать, что если совать свою подросшую пипиську неизвестно куда в незащищенном виде, можно получить такой набор проблем, что никакой уролог не поможет. Будем надеяться, что этого не произойдет. Дальше уролог может встретиться на его пути, если мальчик захочет иметь детей, а с этим возникнут проблемы. Тогда к урологу подключаются андролог и эмбриолог, которые занимаются вопросами воспроизведения рода человеческого. Ну а дальше наш подросший мальчик встречается с урологом, когда и если возникают проблемы с эрекцией. Как главный уролог Минздрава России я инициировал масштабный опрос — так называемое «Российское мужское исследование», — и он выявил, что более 90% мужчин на протяжении жизни в разном возрасте испытывают те или иные расстройства эрекции.

И все-таки давайте конкретизируем: нужно ли профилактически обращаться к урологу, и если да — в каком возрасте?
До определенного возраста профилактически обращаться к урологу не нужно. Точка. Но к урологу нужно прийти в 40 лет и сдать анализ ПСА. И пусть уролог посмотрит предстательную железу, пальчиком. А дальше — делать это раз в год. Каждый год, без исключения.

Начиная с 40 лет, даже если нет никаких проблем?
Именно, именно! Мы в нашей клинике имеем самый большой опыт операций рака простаты, и я могу уверенно сказать, что сегодня 15% моих пациентов — моложе 50 лет. Их всех можно было бы спасти, если бы они приходили к нам вовремя. Особенно если у мужчины имеется, например, наследственная история рака простаты. То же касается и аденомы.

Когда я присутствовала на операции по удалению рака простаты, вы показывали мне нервные пучки, отвечающие за потенцию…
Нервные пучки влияют на эрекцию, стопроцентно. Но они проходят около простаты, не имея к ней никакого отношения. И мы делаем все, чтобы их сохранить, — конечно, если это возможно.

Поговорим о профилактике заболеваний простаты. Сидя на ваших консультациях, я наизусть выучила главный рецепт: два раза в неделю спорт «до мокрой майки» и секс, секс, секс…
Именно так! Важно помнить, что вспотеть от спорта и вспотеть от секса — это совсем не одно и то же. Секс защищенный, секс желанный, секс регулярный должен присутствовать в жизни каждого мужчины.

Можно подробнее о понятии «регулярный»?
Регулярность у каждого своя, и в 25 лет она не обязательно должна быть выше, чем, например, в 50. Человек может иметь полноценную сексуальную связь три раза в неделю в 25 лет и жить в таком режиме до 60–70 лет. Другой психотип мужчин в 25 лет имеет связь каждый день или два раза в день, в 40 лет — два раза в неделю, в 50 — один раз в неделю, и это тоже нормально. Разный психотип, разный сексуальный темперамент. Но хочу подчеркнуть очень важную вещь: каждая эрекция стимулирует следующую. Допустим, мужчина в 50 лет имеет эрекцию два раза в неделю — это не много и не мало, это нормально. Но такой уровень надо поддерживать. Потому что если мужчина снизит сексуальную активность до одного раза в неделю, — от занятости, от лени, от скуки, от усталости — вернуть потом эти два раза в неделю шанс у него небольшой.

Секс считается в народе профилактикой рака простаты…
Секс — хорошая профилактика прежде всего сердечно-сосудистых заболеваний, тому есть доказательства, и мы об этом можем говорить. Есть мнение, что секс снижает риск аденомы и рака простаты. Я говорю «есть мнение», потому что, к сожалению, нет исследований, которые напрямую связали бы частоту эякуляции с частотой обнаружения заболеваний предстательной железы. Репрезентативную статистику такого рода нужно набирать лет 40–50, не меньше, и никто еще этого не начал делать. Пока мы, урологи, просто говорим, что полноценная сексуальная жизнь очень полезна.

Вы сказали «полноценная сексуальная жизнь». С точки зрения пользы для здоровья, есть ли разница между половым актом и мастурбацией?
Если мы говорим о психофизической составляющей, это практически идентичные, взаимозаменяемые вещи.

То есть нормальный мужчина, не имеющий в настоящий момент половой партнерши, но желающий продлить сексуальное долголетие, должен видеть в мастурбации часть здорового образа жизни. Побегал, покидал гири, съел овсянку и…
Абсолютно верно. Можно включать это в утреннюю зарядку. С медицинской точки зрения, разницы никакой нет. Во время эрекции член снабжается кислородом, в котором очень нуждается. Привести член в эрегированное состояние значит дать ему «подышать». Это как вывести любимую собаку на прогулку: можно в парке прогуляться с ней в одиночку, а можно, не знаю, встретиться с приятелем в лесу и шашлыки пожарить — собаке и в том и в другом случае будет радость и польза. Более того, скажу вещь очень важную: если мужчина имеет нежелательное половое сношение, это хуже, чем мастурбация.

Что такое «нежелательное половое сношение»?
Ситуация, когда половой акт не приносит удовлетворения, когда он совершается с нелюбимым человеком. И это очень тонкий момент. Потому что сексуальное долголетие, как я говорил выше, зиждется на частоте половой жизни, а частота диктуется именно влечением, желанием повторить. Отсутствие влечения неизбежно приведет к угасанию половой функции. Чтобы заниматься сексом много лет, секс нужно любить, его нужно хотеть. Сравню это с охватившей всех страстью к диетам: все озабочены, «как похудеть, как похудеть». Главный рецепт — полюбить чувство голода больше, чем чувство сытости. Так и с сексом: потребность в нем должна быть сильнее, чем готовность обходиться без него.

О каких последних достижениях в отечественной и мировой урологии важно знать мужчине?
Первое и самое важное: ранняя диагностика в урологии стала нормой. Если мы диагностируем рак предстательной железы на стадии T1-T2 — когда опухоль не выходит за пределы простаты, — то в 95% случаев избавляем мужчину от рака простаты навсегда. На стадии Т3-Т4 — когда опухоль вышла за пределы простаты, — избавить больного от рака, к сожалению, невозможно. Дальнейшее его здоровье, продолжительность жизни в каждом случае — вопрос индивидуальный.

«Поймать» рак на ранней стадии нам помогает анализ ПСА, простат-специфического антигена. Это великое, великое открытие! Какая еще область медицины может похвастаться этим? Никакая! Ни в одной нозологии этого нет, только в урологии! Все остальные онкомаркеры — неспецифические, они могут изменяться по разным причинам, не всегда онкологическим. А здесь все четко: ПСА повысился — надо срочно брать биопсию.

Вторая инновация — появление ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа, проще говоря, препаратов, улучшающих сексуальную функцию. С тех пор как в 1996 году они вышли на рынок, жизнь массы больных с расстройствами эрекции изменилась к лучшему. Это гигантский прогресс, это Нобелевская премия, и заслуженная.

Третья важнейшая инновация в урологии — роботоассистированная хирургия. Появился робот «Да Винчи», который дает нам возможность малоинвазивного, практически бескровного оперативного урологического вмешательства.

Как выглядит Россия в контексте мировых урологических достижений?
Россия имеет программу ранней диагностики онкоурологических заболеваний — она внедрена и активно действует во всех регионах страны. Ежегодные обследования, регулярная сдача анализа ПСА — все больше мужчин осознают их важность. Тем не менее около 50% наших больных — это локализованные стадии рака простаты, то есть случаи опухолей, вышедших за пределы предстательной железы.

Насколько рак простаты носит наследственный характер? Как он связан с образом жизни?
Наличие злокачественной опухоли простаты у прямых родственников значительно повышает риск заболевания. В разы! Мужчина, в семье которого выявлены такие случаи, должен обследоваться более тщательно. Обязательно: ручной осмотр, ПСА раз в год, ректальный ультразвук. Что касается образа жизни, есть исследования, подтверждающие прямую связь употребления углеводов и животных жиров с раком простаты. Проще говоря, любишь сладкое, жирные стейки, значит, рискуешь. Вместе с тем все исследования о профилактике рака простаты прекращены. Кто-то говорит про тушеные помидоры, оливковое масло… Несерьезно. Это просто средиземноморская диета, богатая ликопином. Она считается, и заслуженно, более здоровой, чем ежедневное поедание бутербродов с докторской колбасой и майонезом. Такая диета улучшает общее состояние, и я рекомендую ее своим пациентам как часть здорового образа жизни. Но ее связь с профилактикой простаты научно не доказана.