Терапия вич и потенция

Эректильная дисфункция (ЭД) (или impotentia coeundi) определяется как «постоянная или периодически повторяющаяся неспособность мужчины достигнуть и/или сохранить эрекцию, достаточную для успешного полового акта» (NIH, 1993).

Для установления диагноза необходимо, чтобы в течение не менее полугода не менее 70% попыток полового акта были безуспешными. Важно отличать ЭД от нарушения либидо, определяемого как «сниженное или полностью отсутствующее сексуальное влечение или желание», и от нарушения эякуляции, при котором основными симптомами будут преждевременная или замедленная эякуляция.

Причины нарушения сексуальной функции при ВИЧ-инфекции

Существует множество причин сексуальной дисфункции. В 80% случаев у ЭД есть органический компонент, а 50% случаев ЭД вызваны только органическими нарушениями. Истинная психологическая (психогенная) ЭД развивается только в 20% случаев (NIH, 1993).

У ВИЧ инфицированных со временем вероятность появления ЭД повышается, причем не только из-за хронического течения инфекции, но также из-за других факторов.

• Возраст. Это наиболее важная биологическая причина ЭД. ЭД разной степени тяжести — от легкой (17%) до умеренной (17–34%) и тяжелой (5–15%) — страдают 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет (Feldman, 1994).

Заболеваемость ВИЧ-инфицированных мужчин ЭД будет расти, по-видимому, из-за увеличения продолжительности жизни с ВИЧ и, как следствие, старения ВИЧ-инфицированных. Однако помимо возраста есть и еще одна причина — как ВИЧ, так и АРТ уменьшают продукцию тестостерона, снижают чувствительность эректильных тканей (вторично, из-за снижения гормональной активности и иннервации, а также сосудистых расстройств) и тем самым повышают вероятность появления ЭД.

• Заболевания и сопутствующие факторы. У ВИЧ-инфицированных часто присутствуют важные факторы риска развития ЭД, в том числе злоупотребление алкоголем, курение, а также прием наркотиков; метаболические нарушения (гиперлипидемия, сахарный диабет); сердечно-сосудистые заболевания, из которых наиболее важна артериальная гипертензия. ЭД также может быть ранним признаком метаболического синдрома. Кроме того, факторами риска могут быть эндокринные нарушения, различные неврологические проблемы (например, межпозвонковая грыжа) или инфекционные заболевания. Частыми причинами ЭД у молодых мужчин служат хронические заболевания почек и печени (гепатит, цирроз).

• ЭД может быть связана с психосоциальными проблемами, конфликтами отношений и психическими расстройствами (например, депрессией).

• Езда на велосипеде в течение трех и более часов в неделю на классическом сиденье считается еще одним фактором риска умеренной или тяжелой ЭД.

• Лекарственные препараты. Многие препараты неблагоприятно влияют на сексуальную функцию, особенно на либидо и способность к возбуждению. На фоне приема антиретровирусных препаратов также развивается ЭД. Нарастание ЭД происходит по мере увеличения продолжительности АРТ; кроме того, неблагоприятное влияние на сексуальную функцию оказывает комбинированная терапия. Все антиретровирусные препараты способны снижать сексуальную функцию.

Лечение

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа

• Силденафил(Виагра)
• Варденафил (Левитра)
• Тадалафил (Сиалис)

Ингибиторы ФДЭ-5 существенно повысили эффективность лечения ЭД. Их просто принимать, они эффективны и, в целом, хорошо переносятся.

С появлением ингибиторов ФДЭ-5 внутрикавернозные инъекции или внутриуретральное введение вазоактивных простагландинов ушли в прошлое. Сегодня хирургические вмешательства, такие как резекция дорсальной вены полового члена, реваскуляризирующие вмешательства или фаллопротезирование, больше не играют существенной роли.

Врачам, работающим с ВИЧ-инфицированными, очень важно знать о лекарственных взаимодействиях между ингибиторами ФДЭ-5 и антиретровирусными препаратами (особенно ИП). На фоне ингибирования изофермента 3A4 системы цитохрома P450 (CYP3A4) уровни ингибиторов ФДЭ-5 в плазме крови повышаются. Об этом следует обязательно рассказывать пациенту.

В частности, пациентам, получающим схему АРТ с усиленным ИП, прием ингибиторов ФДЭ-5 следует начинать с меньшей дозы. Целесообразно выполнять пробу с минимальной дозой (например, прием 1/4 таблетки силденафила 50 мг) и затем повышать дозу в
зависимости от полученного результата и побочных эффектов. У значительной доли пациентов желаемый эффект развивается уже на фоне приема этой малой дозы.

У пациентов с относительным дефицитом оксида азота (NO), который отмечается при некоторых заболеваниях, например, при сахарном диабете 2-го типа и ишемической болезни сердца, ингибиторы ФДЭ-5 малоэффективны.

Тестостерон

Заместительная терапия тестостероном показана при симптоматической недостаточности тестостерона. Тестостерон может вводиться внутримышечно (тестостерон-депо 250 мг в/м с интервалом в 14–21 дней) или наноситься на кожу в форме геля (например, тестогель 25–50 мг в сутки).

Отмечалось, что инъекции тестостерона могут провоцировать рост рака in situ в простате. В связи с этим рекомендуется назначать ежегодное определение уровня ПСА во время лечения тестостероном и проводить медицинский осмотр перед началом терапии. Кроме того, при наличии у ближайших родственников заболеваний простаты рекомендуется направить пациента на консультацию к урологу до начала заместительной терапии тестостероном.

В качестве побочных эффектов указывались потеря волос, раздражение кожи (при применении геля), повышение активности печеночных трансаминаз, нарушения липидного баланса и белкового состава крови, а также задержка жидкости в тканях.

ВИЧ – это вирус иммунодефицита человека, который приводит к возникновению СПИДа. Смертельно опасное заболевание повреждает иммунную систему организма, создавая тем самым прямую угрозу не только здоровью, но и жизни. Что следует знать каждому мужчине об этой болезни?

Симптомы

В течение ВИЧ-инфекции выделяют несколько последовательно развивающихся стадий. Важно понимать, что на начальных этапах болезнь практически никак не заявляет о себе. Человек может ощущать некоторое недомогание, которое обычно списывают на все, что угодно, но никак не на ВИЧ.

Специфические симптомы инфекции возникают достаточно поздно и свидетельствуют о значительном поражении иммунной системы.

В настоящее время существует несколько классификаций ВИЧ-инфекции по стадиям. ВОЗ выделяет 4 клинические стадии, для каждой из которых есть свои отличительные признаки. В России получила распространение классификация В. И. Покровского. Именно она используется в клинической практике (с обновлениями от 2006 года).

Инкубационный период

Длительность этого периода при ВИЧ составляет от 3 недель до 3 месяцев. В это время человек чувствует себя хорошо. Никаких симптомов заболевания нет. Антитела к ВИЧ в крови не выявляются.

У людей с ослабленным иммунитетом эта стадия может длиться до 6 месяцев. Отмечены случаи сероконверсии (отсутствия антител в крови) до 1 года.

Стадия первичных проявлений

Возможны такие варианты течения этой стадии:

• асимптомное течение (нет никаких признаков болезни);
• острая инфекция без вторичных заболеваний;
• острая инфекция с вторичными заболеваниями.

Острая стадия ВИЧ-инфекции длится около 1 месяца. Для нее характерно появление таких симптомов:

• лихорадка (у 96 % пациентов);
• генерализованное увеличение лимфоузлов;
• фарингит (воспаление горла);
• кожная сыпь;
• боль в мышцах;
• головная боль;
• диарея без видимых причин;
• тошнота и рвота;
• снижение веса;
• увеличение печени и селезенки;
• неврологические нарушения.

Первые в списке симптомы встречаются чаще. Признаки, указанные в самом конце, отмечаются только у трети больных ВИЧ-инфекцией.

Все симптомы в этой стадии не специфичны, и редко кто всерьез задумывается об обследовании на ВИЧ. Подобные проявления списывают на грипп или иную ОРВИ, однако многие люди определяют свое состояние как довольно тяжелое и заявляют, что это был самый неприятный «грипп» в их жизни. Замечено также, что тем дольше длится это состояние, тем быстрее развивается ВИЧ-инфекция и тем тяжелее будут ее вторичные проявления.

Острая фаза длится 7-14 дней. В это время вирус уже определяется в крови, тогда как антитела еще отсутствуют. Специфические антитела возникают через несколько недель после появления первых симптомов болезни.

Латентный период

Продолжительность этого периода варьирует и составляет от нескольких месяцев до десятков лет (чаще 8-12 лет). В это время идет активное размножение вируса и постепенное разрушение клеток иммунной системы. Единственным характерным признаком ВИЧ-инфекции считается лимфаденопатия – генерированное увеличение различных групп лимфатических узлов.

Стадия вторичных заболеваний

Развивается спустя 8-12 лет после заражения и длится около года. В этот период отмечается появление вторичных заболеваний на фоне значительного снижения иммунитета:

• грибковые, бактериальные и вирусные инфекции кожи и слизистых оболочек (в том числе кандидоз, опоясывающий лишай и др.);
• инфекционное поражение внутренних органов;
• появление опухолей (саркома Капоши – характерный признак ВИЧ);
• поражение нервной системы.

На фоне проведенной противовирусной терапии наблюдается ремиссия и отмечается улучшение состояния больного.

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

Терминальная стадия ВИЧ характеризуется генерализацией инфекции и появлением множественных опухолей, в том числе злокачественных. Отмечается активизация туберкулеза, развитие пневмоцистной пневмонии, частые эпизоды герпетической инфекции, менингиты и энцефалиты. Без терапии продолжительность жизни на этом этапе составляет не более 1 года.

ВОЗ выделяет следующие критерии вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции:

• генерализованная лимфаденопатия;
• необъяснимая диарея;
• себорейный дерматит;
• хейлит в уголках рта;
• рецидивирующие язвы в ротовой полости;
• опоясывающий лишай;
• рецидивирующие инфекции дыхательных путей;
• грибковые инфекции кожи, ногтей, полости рта;
• тяжелые бактериальные инфекции (в том числе с развитием пневмонии, менингита);
• длительные или частые эпизоды ЦМВИ, герпеса и других вирусных инфекций
• токсоплазмоз;
• пневмоцистная пневмония;
• саркома Капоши;
• необъяснимая потеря веса.

Все эти состояния обычно не возникают у людей с активной иммунной системой, что и делает их вероятными маркерами ВИЧ-инфекции.

Диагностика

Для выявления ВИЧ-инфекции проводятся такие исследования:

• определение антител в ВИЧ (ИФА, ИХЛА, иммуноблоттинг);
• выявление РНК вируса.

ИФА и ИХЛА на ВИЧ является основными скрининговыми методами для обнаружения инфекции. Исследование проводится в два этапа. Сначала кровь поступает в скрининговую лабораторию, где с помощью стандартных методов проводится определение антител к вирусу. При получении отрицательного результата исследование на этом прекращается. В бланке анализа будет стоять отметка: «Антитела к ВИЧ не обнаружены».

В случае положительного результата выполняются еще два исследования с помощью той же тест-системы. При выявлении двух отрицательных результатов образец крови признается отрицательным, и ВИЧ не подтверждается.

Если хотя бы один из результатов исследования положительный, материал отправляется на второй этап в референс-лабораторию. Здесь для диагностики используются другие тест-системы. Если результат отрицательный, ВИЧ не подтверждается.

При получении положительного результата в референс-лаборатории проводится иммуноблоттинг – высокочувствительный метод, позволяющий гарантированно выявить разные группы антител к ВИЧ. При выявлении антител из двух разных групп результат считается положительным, и ВИЧ подтверждается. Это заключение является окончательным.

Важный момент: отрицательный результат не гарантирует отсутствия инфекции. Если исследование было проведено в период «серонегативного окна», антитела к ВИЧ могут не определиться. При наличии факторов риска рекомендуется повторить текст через 6 месяцев.

Общие сведения о вирусе

Вирус иммунодефицита человека относится к ретровирусам. Проникая в организм, вирус поражает клетки иммунной системы – T-хелперы, макрофаги, моноциты, дендритные клетки и клетки микроглии, островки Лангерганса. Все эти клетки содержат на своей поверхности особые рецепторы CD4. В результате сложных реакций угнетается активность иммунной системы. Развивается СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита.

Чем опасен СПИД? На фоне сниженного иммунитета человек не способен сопротивляться любым вирусам и инфекциям. Возникают различные инфекционные заболевания, развиваются опухоли, не характерные для человека с нормально функционирующей иммунной системой. Получается, что опасен не сам ВИЧ, а те болезни, что возникают на его фоне. Без врачебной помощи смерть наступает спустя 9-11 лет с момента заражения. На фоне специфической терапии средняя продолжительность жизни не отличается от таковой в популяции.

Важные аспекты, или немного статистики

Факты, которые нужно знать о ВИЧ:

• ВИЧ остается одной из ключевых проблем здравоохранения во всем мире. Согласно статистике ВОЗ, в 2016 году зафиксировано около 1 миллиона смертей ВИЧ-инфицированных.
• В 2016 году зарегистрировано 1,8 миллионов новых случаев ВИЧ в мире. При этом заболеваемость ВИЧ снижается (на 39 % за последние 16 лет), что связывают с активным распространением информации по профилактике заболевания.
• Только 54 % ВИЧ-инфицированных получают адекватную терапию.
• Больше всего ВИЧ-инфицированных людей живет в Африке. Здесь же отмечается максимальный прирост заболевших каждый год.

Строение и жизненный цикл вируса

Вирус представляет собой сферическое тело диаметром около 100 нанометров, и это в 60 раз меньше размера эритроцита. В состав каждого зрелого вириона входит несколько тысяч белковых молекул. Снаружи вирус окружен оболочкой – капсидом. Под оболочкой располагается белково-нуклеиновый комплекс, состоящий из РНК, белков и ферментов. Белки вириона представляют особый интерес для ученых, поскольку именно они являются мишенями для разрабатываемых лекарственных средств.

Генетический материал вириона представлен двумя нитями РНК. Попадая в организм, вирус проникает в различные биологические жидкости. Интересно, что в слюне и желудочном соке содержатся ферменты, которые быстро разрушают ВИЧ. Проникшие в кровоток и лимфатическую систему вирионы распространяются по организму. Оказавшись рядом с клетками иммунной системы, вирионы связываются с CD4- рецептором на мембране, после чего проникают внутрь и запускают процесс обратной транскрипции. Теперь клетка работает не на человека, а на вирус, и синтез ДНК идет на основании информации, полученной от РНК вируса. Так формируются новые вирионы, которые отпочковываются от поверхности зараженной клетки и распространяются с током крови по организму.

Почему ВИЧ-инфекция считается неизлечимым заболеванием? Проблема в том, что геном вируса встраивается в хромосомы человеческих клеток, и даже после курса специфической терапии способен вновь активизироваться. В 2014 году была разработана система CRISPR/Cas9, позволяющая удалить фрагмент вирусной ДНК из генома. Дальнейшие разработки могут в перспективе привести к созданию эффективного лекарства от ВИЧ-инфекции.

Пути передачи и факторы риска

Источником ВИЧ является больной человек в любой стадии инфекционного процесса, в том числе в инкубационном периоде. Потенциально каждый человек на планете может оказаться носителем ВИЧ, поскольку в первые 3 месяца после заражения вирус не определяется в организме.

Пути передачи:

• половой (до 86 %);
• трансфузионный (при переливании крови);
• трансплантационный (при пересадке донорского материала);
• перинатальный (от матери к плоду во время беременности или в родах).

Передача вируса воздушно-капельным, пищевым или водным путем не доказана.

Вирус содержится во всех биологических жидкостях, но его концентрация будет разная. Максимум ВИЧ обнаруживается в крови и эякуляте. Гораздо меньше вируса содержится в моче, слюне, слезной жидкости, секрете потовых желез и ликворе. Контактно-бытовой путь передачи инфекции не рассматривается. Человек не может заразиться при повседневных контактах, через поцелуи, при рукопожатии, объятиях, а также при пользовании общими предметами обихода.

Особого внимания заслуживает артифициальный путь передачи ВИЧ – при проведении медицинских манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожи или при контакте с кровью. Это различные операции, инъекции и прочие процедуры. Стоит заметить, что для ВИЧ этот путь передачи реализуется достаточно редко. При соблюдении элементарных норм техники безопасности (стерильные инструменты, перчатки и пр.) вероятность инфицирования ничтожно мала.

Факторы риска по заражению ВИЧ:

• незащищенный половой акт (анальный или вагинальный);
• совместное использование шприцов и других инструментов;
• небезопасные манипуляции (инъекции с использованием многоразовых шприцов, отказ от обработки антисептиками и пр.);
• случайные травмы от укола иглой (актуально для медицинских работников).

В группе риска находятся:

• люди с гомосексуальной и бисексуальной ориентацией;
• люди, склонные к беспорядочным половым связям;
• инъекционные наркоманы;
• реципиенты крови и органов;
• люди без определенного места жительства;
• люди некоторых профессий, имеющие контакт с кровью (медицинские работники и пр.).

До недавнего времени считалось, что ВИЧ возникает только у мужчин гомосексуальной ориентации и наркоманов. В настоящее время доказано, что ни один человек не застрахован от заражения, и инфекция выявляется у самых различных групп населения. В связи с этим каждый человек должен знать, как передается ВИЧ, как проявляет себя болезнь и что нужно сделать для того, чтобы обнаружить инфекцию на ранней стадии развития.

Принципы лечения

В настоящее время не существует способа гарантированно избавиться от инфекции. Все, что можно сделать – это затормозить размножение вируса и тем самым продлить жизнь пациенту. Все мероприятия направлены на снижение вирусной нагрузки в крови, но ни один из существующих методов не способен полностью уничтожить вирус (и никакие народные методики, а также рецепты альтернативной медицины не помогут справиться с проблемой).

В схему терапии ВИЧ-инфекции входит:

• Антиретровирусная терапия – прием препаратов, замедляющих размножение вируса.
• Лечение сопутствующей инфекции.
• Симптоматическая терапия – средства, направленные на устранение неприятных симптомов болезни.

Основные принципы антиретровирусной терапии:

1. Лечение должно быть начато как можно раньше (в идеале до появления симптомов иммунодефицита).
2. Терапия проводится пожизненно.
3. Дозировка препаратов определяется врачом-инфекционистом и может меняться на протяжении всего курса.
4. Для лечения применяются одновременно 3-4 препарата – такая тактика признана максимально эффективной.

Эффективность терапии контролируют с помощью анализа крови. Определяется величина вирусной нагрузки, а также количество T-лимфоцитов. На основании полученных данных проводится коррекция терапии, смена препарата или изменение его дозировки.

Профилактика

Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции не разработана. Не существует вакцины, способной гарантированно предупредить развитие болезни. Разработки в этом направлении ведутся, однако пока ученые не делают никаких поспешных заявлений.

Неспецифическая профилактика ВИЧ включает:

1. Отказ от случайных половых связей.
2. Использование презерватива.
3. Отказ от употребления наркотиков.

Рекомендуется регулярно проходить скрининг на ВИЧ, особенно людям из группы высокого риска. При получении положительного результата следует обратиться к инфекционисту и получить дальнейшие рекомендации по наблюдению и терапии.

FAQ, или часто задаваемые вопросы

Существует ли ВИЧ?

Удивительно, но не все люди верят в существование ВИЧ-инфекции, считая ее происками жадных до денег фармкомпаний. Между тем ученым удалось выделить и изучить вирус, получить убедительные данные о его существовании и отследить течение болезни у огромного числа людей. Официальная медицина признает существование ВИЧ и считает эту инфекцию одной из самых опасных на сегодняшний день.

Можно ли заразиться ВИЧ в быту, на работе?

Вне человеческого тела вирус быстро погибает, поэту заразиться им в быту или на работе практически невозможно. ВИЧ не передается при рукопожатии, прикосновении или через предметы обихода.

Можно ли заразиться ВИЧ при поцелуе?

Нет, вирус не передается при поцелуе.

Можно ли заразиться ВИЧ при оральном сексе?

Риск инфицирования при оральном сексе очень низкий. Заражение ВИЧ возможно в том случае, если во рту имеются открытые ранки, то есть идет прямой контакт с кровью. Существует некоторая вероятность заражения ВИЧ во время куннилингуса при менструации у женщины.

Чем отличается ВИЧ от СПИД?

ВИЧ – это сам вирус, а СПИД – одна из стадий болезни. Человек, инфицированный ВИЧ, не обязательно болен СПИДом. При адекватной терапии можно отодвинуть развитие СПИДа на долгие годы.

По каким причинам умирают от ВИЧ?

Смерть наступает в результате генерализации инфекций или распространения злокачественных опухолей. Чаще всего непосредственно причиной смерти становится туберкулез.

Можно ли предотвратить заражение, если был незащищенный контакт?

Да, если в течение 72 часов начать прием препаратов, тормозящих размножение вируса в организме. Необходимо обратиться в центр СПИДа и получить все рекомендации по экстренной профилактике.

Защищают ли презервативы от ВИЧ?

Да, но только при правильном использовании. Если презерватив порвался во время контакта с ВИЧ-инфицированным, необходимо пройти экстренную профилактику заражения.

Помогает ли обрезание защититься от ВИЧ?

Да, обрезание крайней плоти сокращает риск заражения ВИЧ и другими ИППП на 60 %.

Сколько живут ВИЧ-инфицированные?

При адекватной терапии продолжительность жизни составляет около 70-80 лет. Без лечения человек умирает в течение 10-12 лет от момента заражения.

Что нужно сделать, чтобы победить ВИЧ?

Вести здоровый образ жизни, правильно питаться, отказаться от вредных привычек и следовать всем рекомендациями врача. Плохое питание, стресс, курение и пристрастие к алкоголю повышают нагрузку на организм и сокращают продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных.