Свечи от молочницы вульвита

Лечение кандидозного вульвовагинита

Препараты для местного применения обеспечивают эффективное лечение вульвовагинального кандидоза. Применяемые местно азоловые препараты более эффективны, чем нистатин. Лечение азолами приводит к исчезновению симптомов и микробиологическому излечению в 80-90% случаев после завершения терапии.

Рекомендованные схемы лечения кандидозного вульвовагинита

Следующие интравагинальные формы препаратов рекомендуются для лечения вульвовагинального кандидоза:

Бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней**

или Клотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7-14 дней**

или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка в течение 7 дней*

или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка, по 2 таблетки в течение 3 дней*

или Клотримазол 500 мг 1 вагинальная таблетка однократно*

или Миконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней**

или Миконазол 200 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 3 дней**

или Миконазол 100 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 7 дней**

* Эти кремы и свечи имеют масляную основу и могут повреждать латексные презервативы и диафрагмы. Для подробной информации см. аннотацию к презервативам.

** Препараты отпускаются без рецепта (ОТС).

или Нистатин 100 000 ЕД, вагинальная таблетка, 1 таблетка в течение 14 дней

или Тиоконазол 6,5% мазь, 5 г интравагинально однократно**

или Терконазол 0,4% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней*

или Терконазол 0,8% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней*

или Терконазол 80 мг свечи, по 1 свече течение 3 дней*.

Пероральный препарат:

Флюконазол 150 мг – пероральная таблетка, одна таблетка однократно.

Интравагинальные формы бутоконазола, клотримазола, миконазола и тиоконазола отпускаются без рецепта, и женщина с вульвовагинальным кандидозом может выбрать одну из этих форм. Продолжительность лечения этими препаратами может составлять 1, 3 или 7 дней. Самолечение препаратами, которые отпускаются без рецепта, рекомендуется только в тех случаях, если у женщины раньше был диагностирован вульвовагинальный кандидоз или наблюдаются такие симптомы при рецидивах. Любой женщине, у которой симптомы персистируют после лечения средствами, отпускаемыми без рецептов, или рецидивы симптомов наблюдаются в течение 2 месяцев, следует обращаться за медицинской помощью.

Новая классификация вульвовагинального кандидоза может облегчить выбор противогрибковых препаратов, а также продолжительность лечения. Неосложненные вульвовагинальные кандидозы (от слабовыражен-ных до умеренных, спорадических, нерецидивирующих заболеваний), вызванные чувствительными штаммами С. albicans) хорошо лечатся препаратами азола, даже при коротком (

Напротив, осложненные вульвовагинальные кандидозы (тяжелые местные или рецидивирующие вульвовагинальные кандидозы у пациентки, имеющей соматические заболевания, например, неконтролируемый диабет или инфекцию, вызванную менее чувствительными грибами, например, С. glabrata), требуют более продолжительного (10-14 дней) лечения с применением либо местных, либо пероральных препаратов азола. Дополнительные исследования, подтверждающие правильность этого подхода продолжаются.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Альтернативные схемы лечения кандидозного вульвовагинита

В ряде испытаний показано, что некоторые пероральные азоловые препараты, такие как кетоконазол и итраконазол, могут быть так же эффективны, как и препараты для местного применения. Простота использования пероральных препаратов является их преимуществом по сравнению с препаратами местного действия. Однако необходимо иметь в виду возможное проявление токсичности при использовании системных препаратов, особенно кетоконазола.

Последующее наблюдение

Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости повторного визита только в том случае, если симптомы не исчезают или рецидивируют.

[15], [16], [17], [18], [19]

Ведение половых партнеров при кандидозном вульвовагините

Вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем; лечение половых партнеров не требуется, но может быть рекомендовано для пациенток с рецидивирующей инфекцией. У небольшого числа половых партнеров-мужчин может наблюдаться баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочетании с зудом или воспалением; таких партнеров следует пролечивать с использованием местных противогрибковых препаратов до разрешения симптомов.

Особые замечания

Аллергия и непереносимость рекомендованных препаратов

Местные средства обычно не вызывают системных побочных эффектов, хотя возможно возникновение жжения или воспаление. Пероральные средства иногда вызывают тошноту, боли в животе и головные боли. Терапия с использованием пероральных азолов иногда приводит к повышению уровней печеночных ферментов. Частота возникновения гепатотоксичности, связанной с терапией кетоконазолом, колеблется на уровне от 1:10 000 до 1:15 000. Могут наблюдаться реакции, связанные с одновременным назначением таких препаратов, как астемизол, антагонисты кальциевых каналов, цизаприд, кумариноподобные агенты, циклоспорин А, пероральные препараты, снижающие содержание сахара в крови, фенитоин, такролим, терфенадин, теофиллин, тиметрексат и рифампин.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Беременность

ВВК часто наблюдается у беременных женщин. Для лечения можно использовать только препараты азола для местного применения. У беременных наиболее эффективными препаратами являются: клотримазол, миконазол, бутоконазол и терконазол. Во время беременности большинство экспертов рекомендует 7-дневный курс терапии.

ВИЧ-инфекция

Проводимые в настоящее время проспективные контролируемые исследования подтверждают возрастание количества вульвовагинальных кандидозов у ВИЧ-инфицированных женщин. Нет подтвержденных данных о различной реакции ВИЧ-серопозитивных женщин с вульвовагинальными кандидозамина соответствующую противогрибковую терапию. Поэтому, женщин с ВИЧ-инфекцией и острым кандидозом следует лечить так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

Рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК), (четыре и более эпизодов вульвовагинальных кандидозов в год), страдает менее 5% женщин. Патогенез рецидивирующего вульвовагинального кандидоза изучен плохо. К факторам риска относятся: диабет, иммуносупрессия, лечение антибиотиками широкого спектра действия, лечение кортикостероидами и ВИЧ-инфекция, хотя у большинства женщин с рецидивирующим кандидозом связь с этими факторами не очевидна. В клинических испытаниях по ведению пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом применяли непрерывную терапию между эпизодами.

Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Оптимальная схема лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза не установлена. Однако рекомендуется применять первоначально интенсивную схему в течение 10-14 дней, а затем продолжить поддерживающее лечение, по крайней мере, в течение 6 месяцев. Кетоконазол, 100 мг перорапьно 1 раз в день на протяжении

Несмотря на то, что пациентки с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом должны быть обследованы на наличие предрасполагающих факторов риска, рутинное выполнение тестов на ВИЧ-инфекцию у женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, не имеющих факторов риска в отношении ВИЧ-инфекции, не рекомендуется.

Последующее наблюдение

Пациентки, получающие лечение по поводу рецидивирующего вульвовагинального кандидоза должны проходить регулярное обследование для определения эффективности лечения и выявления побочных эффектов.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Ведение половых партнеров

Лечение половых партнеров местными средствами может быть рекомендовано в том случае, если у них есть симптомы баланита или дерматита на коже полового члена. Однако, рутинное лечение половых партнеров обычно не рекомендуется.

ВИЧ-инфекция

Имеется мало данных, касающихся оптимального ведения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у ВИЧ-инфицированных женщин. Пока эта информация недоступна, ведение таких женщин должно осуществляться так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.

Источник

В силу понятных причин клиенты аптек нечасто обращаются за советом первостольника по вопросам лечения т.н. деликатных недугов. К небольшому числу исключений в этом плане относится вульвовагинальный кандидоз: по данным опроса Ipsos Comcon, с жалобами посетительниц на «молочницу» в повседневной практике часто сталкивается почти половина российских провизоров (44,9%)1.

Кандида жжет

Возбудители вульвовагинальнога кандидоза (ВВК) – грибы рода Candida. В большинстве случаев это Candida albicans, однако в последние годы все чаще регистрируются инфекции, связанные и с другими видами (non-albicans) этого условно-патогенного микроорганизма: Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei и др. Следует подчеркнуть, что возникновение заболевания обусловлено не самим фактом присутствия кандид в организме (они постоянно обитают на слизистых оболочках кишечника, ротовой полости, влагалища), а их избыточным ростом и размножением. «Захватив» урогенитальный тракт, грибы колонизируют слизистую оболочку влагалища, внедряются в ее эпителий и подлежащие слои.

Характерный симптом «молочницы» – густые творожистые выделения с нейтральным запахом. При острой форме им, как правило, сопутствуют зуд, жжение и боль в области половых губ, усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта, болевые ощущения во время секса и при мочеиспускании.

ВВК – заболевание весьма «назойливое»: до 50% женщин имеют ≥ 2 эпизодов острой «молочницы» в жизни, у 5% и вовсе развивается рецидивирующая форма (≥ 4 острых эпизодов в течение года)2.

Что вправе посоветовать первостольник (ОТС-зона)

Два основных класса лекарств для терапии ВВК – местные и пероральные противогрибковые средства, активные против грибов рода Candida. Согласно действующим Федеральным рекомендациям по ведению больных урогенитальным кандидозом, в случае острой «молочницы» предпочтение отдается местным (вагинальным) формам, при невозможности их использования в ход идут антимикотики системного действия3.

В ассортименте аптек есть множество безрецептурных препаратов из этих групп, которые разрешены к применению в рамках ответственного самолечения. Разумеется, этот факт ни в коей мере не отменяет основную рекомендацию клиентке с жалобами на симптомы «молочницы»: посетить гинеколога. Это необходимо как для максимально точной диагностики инфекции (спектр возбудителей, сопутствующие инфекции и т.п.), так и для подбора оптимальной терапии, ведь многие препараты с клинически доказанной высокой эффективностью относятся к рецептурному сегменту (см. раздел «Возможные назначения врача»).

Основная рекомендация. Местные противогрибковые средства

Обоснование предложения: подавляют/уничтожают возбудителей «молочницы» непосредственно в очаге инфекции.

Варианты предложения: вагинальные свечи Гинезол 7, Залаин, Клотримазол, Ливарол, Пимафуцин, вагинальные таблетки Кандид (500 мг), вагинальный гель Кандид, вагинальный крем Дафнеджин и др.

Факторы выбора препарата

1. Курс терапии

Безрецептурные вагинальные антимикотики различного состава обладают схожим спектром противогрибкового действия. Различные лекарственные формы препаратов не имеют значимых отличий по эффективности, их выбор в основном определяется субъективными предпочтениями пациентки: кому-то больше по нутру свечи, кому-то – вагинальные таблетки, кому-то – гель или крем. Все вагинальные OTC-препараты от «молочницы» применяются с частотой 1 раз в день (на ночь).

Пожалуй, наиболее существенное отличие между местными OTC-препаратами – рекомендованная длительность терапии при острой «молочнице». Самыми удобными в этом плане можно назвать вагинальные свечи Залаин (сертаконазол) и вагинальные таблетки Кандид (клотримазол) в дозе 500 мг: курс лечения ими состоит из однократного введения препарата.

Другие безрецептурные средства применяют дольше:

• 3-5 дней – Ливарол;
• 3-6 дней – Пимафуцин или его генерики;
• 6-7 дней – Дафнеджин, свечи Клотримазол в дозе 100 мг, Гинезол 7, вагинальный гель Кандид.

Лечение проводится до полного исчезновения клинических симптомов острого ВВК.

2. Ограничения к применению

Одна из основных групп риска «молочницы» – беременные: у них заболевание развивается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных женщин4. Из OTC-препаратов допустимо использование у этой категории пациенток свечей с натамицином (Пимафуцин, Примафунгин, Экофуцин). Большинство других местных средств противопоказано в I триместре, а на 3-9 месяцах беременности может применяться только по назначению и под наблюдением врача-гинеколога.

Альтернативная или дополнительная рекомендация. Пероральные противогрибковые средства

Обоснование предложения: подав­ляют/уничтожают возбудителей «молочницы».

Варианты предложения: препараты флуконазола (референтный препарат – капсулы Дифлюкан, генерики – капсулы Дифлазон, Микомакс, Микосист, Флуконазол-Тева, таблетки Микофлюкан и многие др.); препарат натамицина (таблетки Пимафуцин).

Факторы выбора препарата

1. Принцип действия

Если флуконазол всасывается в кровь и оказывает системное противогрибковое действие, то натамицин после приема внутрь действует только на уровне ЖКТ, который выполняет в организме роль одного из резервуаров Candida. Как следствие, при лечении острого ВВК флуконазол может применяться в качестве альтернативы местным вагинальным средствам, натамицин – только в качестве дополнения.

2. Дозировка

• При неосложненной «молочнице» флуконазол применяют однократно в дозе 150 мг. Форма выпуска 150 мг № 1 есть у всех препаратов флуконазола на российском рынке.
• При хронической (рецидивирующей) форме заболевания применяют ту же дозировку 1 раз в неделю, при этом длительность терапии устанавливается врачом.
• Режим приема натамицина при «молочнице» – по 1 таблетке 4 раза в сутки, 10-20 дней (после исчезновения симптомов рекомендуется принимать препарат еще несколько дней).

3. Ограничения к приему

• Флуконазол противопоказан при беременности, прием натамицина в этот период возможен.
• Флуконазол может вызывать головокружение, о чем следует предупредить пациенток, управляющих автомобилем.

4. Терапевтическая эквивалентность

Если пероральный натамицин в настоящее время представлен в России лишь одним торговым наименованием, то флуконазолов, напротив, чрезвычайно много. Не ставя под сомнение факт сопоставимой эффективности различных препаратов с этим МНН в равнозначных дозировках и лекарственных формах, тем не менее, обозначим те генерики, которые официально признаны FDA терапевтически эквивалентными по отношению к Дифлюкану (код эквивалентности AB). Из препаратов, зарегистрированных в России, к таковым относятся Микофлюкан и Флуконазол-Тева5.

Возможные сопутствующие рекомендации

Антисептики с противогрибковыми свойствами

Обоснование предложения: обладают неспецифической активностью против Candida. Могут использоваться в дополнение к специализированным противогрибковым средствам, в т.ч. при подозрении на смешанные инфекции.

Варианты предложения: растворы для вагинального введения Мирамистин, Сангвиритрин, Тантум Роза, вагинальные свечи Бетадин и др.

На заметку провизору

• В период беременности возможно применение растворов Мирамистин, Сангвиритрин, Тантум Роза. Не рекомендуется применять со II триместра беременности свечи Бетадин.
• Тантум Роза (бензидамин), зарегистрированный как НПВП, обладает не только антисептическими свойствами, но и выраженным местным противовоспалительным и обезболивающим действием.
• Курсы применения при «молочнице»:
  • Бетадин – по 1 свече 1-2 раза в день, 7 суток;
  • Мирамистин – 2-4 спринцевания (по 10 мл) в день, до 2 недель;
  • Сангвиритрин – 1-2 спринцевания в сутки (1 ч. л. раствора на 200 мл теплой воды), 5 дней;
  • Тантум Роза – 2 спринцевания в сутки (по 1 флакону) 3-5 раз в день.

Иммуномодуляторы

Обоснование предложения: усиливают сопротивляемость организма инфекции, могут повышать эффективность противогрибковых средств при упорном течении заболевания.

Варианты предложения: ректальные свечи Виферон (500 000 МЕ), ректальные и вагинальные свечи Полиоксидоний, спрей для местного применения Эпиген интим и др.

На заметку провизору

• Виферон разрешен к применению с 14-й недели беременности. Эпиген интим может использоваться беременными на любом сроке. Полиоксидоний этой группе пациенток противопоказан.
• При «молочнице» иммуномодуляторы применяются в комплексе с противогрибковыми средствами.
• Курсы применения при «молочнице»:
  • Виферон (500 000 ЕД) – ректально, по 1 свече 2 раза в день, 5-10 суток;
  • Полиоксидоний – ректально и вагинально: по 1 суппозиторию (6 мг или 12 мг) 1 раз в сутки ежедневно в течение трех дней, затем через день, курсом 10-20 суппозиториев;
  • Эпиген интим – вагинально, по 1-2 впрыскивания 3-4 раза в день, 7-10 суток.

Средства интимной гигиены

Обоснование предложения: при регулярном применении поддерживают нормальную микроэкологию интимной зоны, способствуют снижению сухости и раздражения слизистых оболочек, уменьшают риск новых вагинитов.

Варианты предложения: гель-дезодорант Вагисил, интрагель Витамин Ф99, гель увлажняющий Гинокомфорт, гель Сальвагин и др.

На заметку провизору

• Средства этой группы могут применяться в период беременности.
• Во время острой «молочницы» следует избегать средств, вызывающих выраженное снижение pH влагалища (в пределах ≤ 3,5), поскольку сильно закисленная среда благоприятствует росту кандид. По той же причине в острый период заболевания не рекомендованы вагинальные пробиотики и пребиотики.

Возможные назначения врача (Rx-зона)

Противогрибковые средства местного действия

Цель применения: прямое подавление/уничтожение возбудителей заболевания в очаге инфекции.

Представители: итраконазол (вагинальные таблетки Ирунин), бутоконазол (вагинальный крем Гинофорт), фентиконазол (вагинальный крем или вагинальные капсулы Ломексин), миконазол + метронидазол (вагинальные суппозитории Нео-Пенотран, Нео-Пенотран форте, вагинальные таблетки Клион Д) и др.

На заметку провизору

• Общие преимущества вагинальных форм препаратов перед системными средствами – быстрое начало действия непосредственно в эпицентре инфекции, отсутствие системных побочных эффектов при соблюдении правильного режима дозирования.
• Ряд местных Rx-препаратов (Нео-Пенотран, Гайномакс, Метрогил Плюс и др.) наряду с противогрибковым компонентом содержит антибактериальное и противопротозойное средство из группы 5-нитроимидазолов (метронидазол, тиоконазол или др.). Благодаря такому комбинированному составу они нередко назначаются гинекологами при смешанных инфекциях – сочетании «молочницы» с бактериальным вагинозом и/или трихомониазом.

Пероральные противогрибковые средства

Цель применения: прямое подавление/уничтожение возбудителей «молочницы».

Представители: итраконазол (капсулы Орунгал, Ирунин, Итраконазол-Тева, Румикоз и др.), нифурател (таблетки Макмирор), нистатин (таблетки Нистатин).

На заметку провизору

• Если препараты итраконазола и нифуратела при острой «молочнице» могут назначаться как альтернатива местным средствам, то таблетки с нистатином – исключительно как дополнение. Как и натамицин, они практически не всасываются из ЖКТ и используются лишь для противогрибковой санации кишечника. По сути они являются средствами локального, а не системного действия.
• Общие преимущества средств системного действия – распределение не только в ткани влагалища, но и в другие резервуары кандиды (кишечник, ротовая полость), удобство приема (внутрь).
• При рецидивирующей молочнице пероральные средства системного действия могут назначаться в комбинации с местными препаратами.

Иммуномодулирующие средства

Цель применения: нормализация параметров врожденного иммунитета, повышение терапевтической результативности противогрибковых препаратов при упорной, рецидивирующей «молочнице».

Представители группы: интерферон альфа-2b + таурин + бензокаин (вагинальные и ректальные суппозитории Генферон), синтетический пептид (раствор для местного применения Гепон), оксодигидроакридинилацетат натрия (раствор для инъекций Неовир) и др.

На заметку провизору

Перечисленные иммуномодуляторы могут назначаться врачами не только при ВВК, но и при других инфекционных гинекологических заболеваниях (бактериальный вагиноз, трихомониаз и др.).

————————————————-

1 Pharma-Q, HealthIndex, мнение провизоров – весна 2016 г. Ipsos Comcon.

2 Patel D.A. et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: Result of a prospective cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2004, vol. 190. – P. 644-653.

3 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальным кандидозом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2015 г., 15 с.

4 Занько С.Н. Вагинальный кандидоз. Охрана материнства и детства, 2006, №5. С. 64-71.

5 https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=.Overview&DrugName=FLUCONAZOLE. В США соответствующие генерики зарегистрированы под торговыми названиями Fluconazole.

Источник