Шкала оценки симптомов при хроническом простатите

Ощепков В. Н.

Лечению хронического простатита, одного из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин, посвящено колоссальное количество публикаций, в которых для лечения предлагаются самые различные методики физиотерапевтического воздействия в сочетании с разнообразными лекарственными препаратами. При оценке эффективности того или иного метода лечения принимаются во внимание симптоматическое улучшение и положительная динамика лабораторных показателей. Однако сравнение методов по материалам вышеупомянутых публикаций практически не представляется возможным из-за отсутствия стандартного подхода как в оценке изменений, наступивших вследствие проведенного лечения, так и из-за отсутствия четкой формулировки диагноза. Сложившаяся ситуация является серьезным препятствием для решения многих вопросов в лечении хронического простатита.

Очевидно, что планирование исследования того или иного метода должно включать в себя помимо общепринятых статистических процедур (формирование репрезентативной выборки, выделение контрольной группы, рандомизации и т. д.) выполнение следующих важных условий:

• сравнение с плацебо;
• сравнение с общепринятым методом лечения;
• систему объективизации симптоматических проявлений заболевания;
• оценка качества жизни пациентов.

Роль плацебо контроля трудно недооценить, учитывая значение эмоционального компонента в клинической картине хронического простатита. Касаясь вопроса о стандартной методике в лечении хронического простатита необходимо отметить, что на сегодняшний день однозначного ответа на этот вопрос нет. С другой стороны в большинстве публикаций, где производится сравнение с общепринятыми методами, как правило, речь идет о пальцевом массаже предстательной железы, а в англоязычной зарубежной литературе его иногда называют “золотым стандартом” в лечении хронического простатита, таким же как трансуретральная резекция предстательной железы в лечении такого заболевания, как аденома простаты (ДГПЖ). И все же данный вопрос пока остается темой для дискуссии.

До сих пор единственным объективным методом оценки эффективности лечения хронического простатита являлась оценка числа лейкоцитов в секрете предстательной железы. Однако исследованиями, проведенными в НИИ урологии МЗ РФ, было установлено, что отсутствует корреляция между выраженностью симптомов и степенью воспалительной реакции в предстательной железе, так коэффициент корреляции содержания лейкоцитов в простатическом секрете и уменьшения частоты симптомов равен (r) 0,22165, а для выраженности симптомов г=0,22069. Отмечено также отсутствие корреляции между воспалительной реакцией и качеством жизни (г=0,25956).

Идея объективизации субъективных проявлений реализована для ряда нозологии в виде анкет. Наиболее известной среди урологов является анкета IPSS, принятая в оценке результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Однако попытки адаптировать ее для оценки симптоматических проявлений хронического простатита потерпели неудачу из-за низкой ее специфичности к данной нозологии.

В основе разработки систем оценки симптомов лежит исследование и выявление наиболее специфичных и часто встречающихся симптомов. Хронический простатит, как правило, характеризуется полиморфной клинической картиной и складывается из следующих синдромов:

• Синдром тазовых болей.
• Синдром расстройств мочеиспускания.
• Признаки воспаления в предстательной железе (определяется на основании данных лабораторных тестов или биопсии).
• Сексуальная дисфункция.

Имеется ряд публикаций, в которых производилась частотная оценка субъективных проявлений хронического простатита, в том числе и наше собственное исследование.

На сегодняшний день разработано несколько систем опроса больных хроническим простатитом. Первой явилась система шкал, предложенная Nickel С. и Sorensson R.3, которая явилась в некоторой степени прообразом разработанной нами. Однако сами авторы отмечали ее некоторую сумбурность и недостаточно высокую чувствительность. Еще один опросник, широко применяемый в Германии, был предложен исследовательской группой университета Gies-sen4. На последнем симпозиуме американской ассоциации урологов был представлен новый опросник Национального Института Здоровья (NIH), который неплохо зарекомендовал себя в нескольких исследованиях5. Данный опросник (NIH-CPSI) содержит 9 вопросов и предназначен для оценки болевого синдрома, дизурии и качества жизни (приложение 1). Авторы показали, что его чувствительность = 0,86 и специфичность = 0,82. Данная анкета представляет собой образец элегантного решения данной задачи, хотя и не лишена некоторых недостатков.

В НИИ урологии МЗ РФ была разработана оригинальная шкала оценки симптомов. Она состоит из 2 анкет: шкала оценки частоты симптомов и шкала выраженности симптомов. Шкала частоты симптомов (приложение 2) содержит 10 вопросов, касающихся болевых явлений над лоном, в паху, в области гениталий, промежности, прямой кишки, поясницы, дискомфорта во время семяизвержения, чувства жжения или затруднения при мочеиспускании, частоты дневных и ночных мочеиспусканий. Оценка производится в баллах от О до 5 для каждого симптома, где 0 – отсутствие, полное отсутствие, а 5 – максимальная его частота.

Для определения индекса выраженности симптомов (приложение 3) были использованы анкеты с линейными шкалами, в которых больному предлагается дать оценку каждому из 10 симптомов по шкале от 0 до 10. Использована 10-сантиметровая шкала, предложенная в свое время Huskisson E. С.6, где 0 – отсутствие боли или “не беспокоит” до 10 – сильная боль или “очень беспокоит”.

Чувствительность шкалы частоты симптомов, по нашим данным, составила 0,95, а специфичность 0,77, а для шкалы выраженности 0,93 и 0,69 соответственно.

Оценка качества жизни производится также как в известном опроснике IPSS, используемом для доброкачественной гиперплазии предстательной железы, согласно которому больному предлагается оценить свое состояние по 6-балльной шкале, ответив на вопрос: “Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни?”

В настоящее время не важно, какая из систем опроса больных займет лидирующее значение, главное чтобы какая-либо использовалась и использовалась широко и обязательно с другими объективными методами.

Необходимо также отметить, что диагностическое значение вышеупомянутых систем оценки субъективных проявлений хронического простатита низкое, и ориентироваться на них при постановке диагноза было бы ошибкой. Впрочем в подавляющем большинстве случаев диагностика простатита, на современном этапе развития клинической урологии, не представляет серьезной проблемы для врача.
С другой стороны диагноз “простатит” включает в себя значительное число нозологических единиц различных по этиологии, патогенезу, и, следовательно, требующих различного терапевтического подхода. Зачастую формулировка диагноза “простатит” практически ничего не говорит о том, какое именно заболевание установил врач у данного конкретного больного, кроме анатомической локализации патологического процесса, да и то не во всех случаях.

На сегодняшний день отсутствие приемлемой для практического врача классификации данной нозологии является серьезным барьером для дальнейшего развития данного вопроса. Было предложено большое количество классификаций простатита, которые были предложены в различное время В. Н Ткачуком и соавт. (1986), Киевским НИИ урологии (1987), О. Л. Тиктинским (1990), В. А. Молочковым и И. И. Ильиным (1998), Blumensaat С. (1961), Meares E. M. (1992), включающие в себя подразделение этиологическим, патогенетическим, клинико-анатомическим факторам, однако ни одна из них, к сожалению, не стала общепризнанной. В первую очередь это связано с неудобством при формулировке диагноза из-за их громоздкости.

За рубежом до недавних пор была принята классификация, согласно которой выделяются: острый, хронический бактериальный и абактериальный простатит и простатодиния. В данной классификации наиболее спорным элементом является простатодиния, чаще всего данное состояние не связано с предстательной железой и рассматривается как расстройство нейромышечного генеза (миалгия напряжения мышц тазового дна, а также синдром тазовых болей, связанных со стрессом или эмоциональными расстройствами). С другой стороны из-за отсутствия различий в субъективных проявлениях с простатитом пациенты с простатодинией чаще всего обращаются к урологу.
В настоящее время в зарубежных публикациях широко используется и принята в качестве основной классификация Национального Института Здоровья.

Необходимо отметить, что данная классификация, несмотря на простоту, также содержит ряд спорных моментов. В первую очередь это касается формулировок “бактериальный” и “абактериальный”. Так как в качестве этиологического фактора могут выступать помимо бактерий вирусы, грибы и простейшие. В связи с чем московским НИИ урологии (1998), было предложено выделять инфекционный и неинфекционный простатит15. Помимо того предложено указывать фазу ремиссии и обострения, а также осложненное течение.
Таким образом, синтетическая классификация может иметь следующий вид:

Клиническая классификация простатических синдромов:

• I Острый простатит.
• II Хронический инфекционный простатит.
• III Хронический неинфекционный простатит.
  • III A – C наличием воспалительного компонента.
  • III B- Воспалительный компонент отсутствует.
• IV – Асимптоматический простатит.

В ряде публикаций предлагается также выделять стадию течения процесса: конгестивную, инфильтративную и склеротическую. Данное подразделение во многих ситуациях достаточно спорно. Однако для определения последующей лечебной тактики данная классификация имеет существенное, а в некоторых случаях определяющее значение.

Открытым остается вопрос, как расценивать рецидив симптомов простатита, если у пациента, перенесшего в анамнезе инфекционный простатит при настоящем обследовании не удается выявить этиологического фактора. Данный случай следует отнести к рецидиву инфекционного простатита, или даже, как рекомендуют некоторые авторы, выделять отдельную диагностическую единицу – постинфекционный. Также не ясен вопрос относительно асимптоматического простатита является ли данное состояние самостоятельной нозологической единицей или его следует рассматривать как хронический простатит в фазе ремиссии.

В любом случае классификация хронического простатита является одним из ключевых моментов, без решения которого дальнейшее развитие просто невозможно. И данный вопрос является темой для открытой и широкой дискуссии.

Приложение 1.
Шкала симптомов хронического простатита Национального Института Здоровья (NIH-CPSI)

Боль или дискомфорт
1. Приходилось ли Вам в течение последней недели испытывать боль в следующих облаcтях
А. В области промежностей	Да 1	Нет 0
Б. В области мошонки	Да 1	Нет 0
В. В области полового члена вне акта мочеиспускания	Да 1	Нет 0
Г. В нижних отделах живота	Да 1	Нет 0
2. Ощущали ли Вы в течение последней недели:
А. Боль или жжение при мочеиспускании	Да 1	Нет 0
Б. Боль или дискомфорт во время эякуляции	Да 1	Нет 0
3. Как часто Вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт в любой из выше перечисленных ситуаций?	Никогда Изредка Иногда Часто Обычно Всегда	1 2 3 4 5
4. Укажите степень боли дискомфорта на шкале. нет боли |—————————————| непереносимая боль 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Мочеиспускание
5. Как часто в течение последней недели Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?	Никогда Менее чем 1 из 5 раз Менее 1/2 случаев Около 1/2 случаев Более 1/2 случаев Почти всегда	1 2 3 4 5
6. Как часто Вам приходилось мочиться чаще чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?	Никогда Менее чем 1 из 5 раз Менее 1/2 случаев Около 1/2 случаев Более 1/2 случаев Почти всегда	1 2 3 4 5
Влияние на качество жизни
7. Приходилось ли Вам воздерживаться от дел, которые Вы обычно делаете, из-за имеющихся у Вас проявлений заболевания	Нет Изредка Иногда Часто	1 2 3
8. Как часто Вам приходилось думать о симптомах в течении последней недели?	Нет Изредка Иногда Часто	1 2 3
Качество жизни
9. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися урологическими проблемами до конца жизни?	Отлично Хорошо Удовлетворительно Смешанное чувство Неудовлетворительно Плохо С ужасом	1 2 3 4 5 6

Боль (1 абвг, 2,3,4)_____Дизурия (5,6)______Качество жизни (7,8,9)_____

Индекс частоты симптомов НИИ урологии

	Ни разу	Реже чем 1 раза из 5	Менее 1/2 раза	Около 1/2 раза	Более 1/2 раза	Почти всегда
1. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт над лоном, в паху?		1	2	3	4	5
2. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт в области яичек, мошонки или полового члена?		1	2	3	4	5
3. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт в промежности, в области прямой кишки?		1	2	3	4	5
4. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт в области поясницы?		1	2	3	4	5
5. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали боли или дискомфорт во время семяизвержения?		1	2	3	4	5
6. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали при мочеиспускании боли или чувство жжения?		1	2	3	4	5
7. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали затруднение во время мочеиспускания?		1	2	3	4	5
8. Как часто за последнюю неделю Вы отмечали затруднение при попытке задержать начало мочеиспускания?		1	2	3	4	5

Как часто за последнюю неделю Вам приходилось вставать ночью, чтобы помочиться?

Ни разу	1 раз	2 раза	3 раза	4 раза	5 и более раз
	1	2	3	4	5

За последнюю неделю сколько раз в течение дня Вам приходилось мочиться?

1-3 раза	4-5 раз	6-7 раз	8-9 раз	10-11 раз	12 или более раз в день
	1	2	3	4	5

Суммарный бал (заполняется вечером) ________________ (0-50)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ткачук В. Н., Горбачев А. Г., Агулянский Л. И. Простатит. -Л., 1986.
2. Oschepkov V., Sivkov A., Dary E., Imamov О., Lyamin В., Razumov S! Efficacy of transrectal microwave hyperthermia (TRMH) in the treatment of chronic prostatitis. A randomized sham controlled comparative study.//J. Urology, 1999. -Vol. 159, suppl. 1, in abstracts.
3. Nickel J. C., Sorensson R. Transurethral microwave thermotherapy of nonbacterial prostatitis and prostatodynia: initial experience.//Urol-ogy, 1994. – Vol. 44. – Pp. 458-460.
4. Ludwig M., Wolfgang W. et al. Cytiological screening of urine specimens before and after prostatitis massages an unconventional approach in the diagnosis of chronic prostatitis.//Eur. J. Urol. 1999. – Vol. 35, suppl. 2, in abstracts.
5. Litwin M. S., McNaughton-Collins M. The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): Development and Validation of a New Outcomes Measure.//J. Urology. – 1999, vol. 159, suppl. 1, in abstracts.
6. Huskinsson E. C. Measurment of pain.//Lancet, 1974. – 9. – Pp. 1127-1131.
7. Юнда И. Ф. Простатиты. – Киев, 1987.
8. Руководство по андрологии./Под ред. О. Л. Тиктинского. – Л., 1990.
9. Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит. – М., 1998.
10. Blumensaat C. Die entzunlichen Erkrankungen der Prostate. – Stuttgart, 1961.
11. Meares E. M. Urethritis, Prostatitis, Epididimitis and Orchitis.//ln-fections diseases./Eds. S. L. Gorbadi, J. G. Bartlett, N. K. Black-low. – W. B. Saunders Co., 1992.
12. Drach G. W., Meares E. M., Fair W. R., Stamey T. A. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: Prostatitis or pros-tatodynia.//J. Urology. – 1978. -Vol. 120. – P. 266.
13. Meares E. M. Dysuria and perineum pain in males: Prostatitis syn-droma.//Difficult diagnoses in urology. Eds.//D. L. McCollough. – Churchill Co. – 1988.
14. Nickel J. C. Prostatitis: Myths and realities.//Urology. – 1998. – Vol. 51.-Pp. 362-366.
15. Руководство по урологии./Под ред. Н. А. Лопаткина. – В 3-х томах. – М., 1998.
16. Шабад А. Л., Редькович В. И., Сафаров Р. М. Методика и клини-ко-лабораторные показатели лазерной терапии больных хроническим простатитом.//Урол. и нефрол., 1994. – №6. – С. 26-29.
17. Лямин Б. А., Редькович В. И. Трансректальная микроволновая гипертермия и низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексе лечения больных хроническим простатитом.//Мат. IX Всероссийского съезда урологов./Курск, 22-26 сент. – 1998. – С. 233.