Рекомендации европейской ассоциации урологов по простатиту

XIV Всероссийская научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в урологии-2020» в этом году прошла 6–7 февраля в Центральном доме ученых. На этом форуме с участием ведущих отечественных и зарубежных ученых было представлено немало урологических «премьер», среди которых прозвучали лекции о новых антибиотиках, мнения по поводу обоснования запрета на применение фторхинолонов, новом руководстве IDSA-2019 по бессимптомной бактериурии. И, конечно, здесь были прокомментированы новшества, вошедшие в Федеральные клинические рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов-2020.

Форум «Рациональная фармакотерапия» приближает нас к созданию персонифицированной медицины

Конференция открылась приветствиями председателей: директора НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, д.м.н., профессора, члена-корреспондента РАН, главного специалиста МЗ РФ по репродуктивному здоровью Олега Ивановича Аполихина, председателя Российского общества урологов, д.м.н., профессора, члена-корреспондента РАН Юрия Геннадьевича Аляева, заведующего кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, д.м.н, профессора, академика РАН, президента Российского общества «Мужское здоровье» Армаиса Альбертовича Камалова, исполнительного директора Российского общества урологов, д.м.н., профессора Магомеда Алхазуровича Газимиева. Участникам конференции также были переданы наилучшие пожелания от имени генерального директора ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» МЗ РФ, д.м.н., профессора, академика РАН, главного внештатного онколога МЗ РФ Андрея Дмитриевича Каприна.

В частности, профессор А.А. Камалов подчеркнул: «Очевидно, что медициной будущего является медицина без скальпеля. Ведь если посмотреть на урологию в целом, то те заболевания, которые еще вчера разрешались исключительно оперативными методами, сегодня можно успешно лечить с помощью фармакотерапии. Это касается множества мужских проблем, в т.ч. и заболеваний предстательной железы. Поэтому ответы на вопросы о том, кому, где, когда и что назначать, приближают нас к созданию персонифицированной медицины. Однако поиск комбинаций лекарственных препаратов для лечения коморбидного пациента – это не только урологическая задача, но и возможность объединения целого сообщества врачей. Не случайно во главу угла работы каждого специалиста сегодня поставлена безопасность применения лекарственных средств, о которой мы много говорим на таких конференциях».

Пришло время смены парадигмы назначения антибиотиков

Федеральные клинические рекомендации (ФКР) по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов-2020 участникам форума представила заведующая отделением НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, председатель Московского общества урологов, председатель МОО «Рациональная фармакотерапия в урологии», член правления Европейской секции инфекций в урологии Европейской урологической ассоциации, д.м.н., профессор Тамара Сергеевна Перепанова. Она отметила, что за последние 3 года в ФКР произошло очень много изменений, большинство из которых касаются лечения пациентов рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) и бессимптомной бактериурией. «Поскольку сегодня мы живем в эру антибиотикорезистентности, пришло время смены парадигмы назначения антибактериальных средств (АБ) и применения новых знаний о патогенезе ИМП (особенно неосложненной мочевой инфекции) и микроорганизмах, а также накопления данных о побочных эффектах АБ. Разумеется, мы не можем слепо следовать международным рекомендациям, потому что список возбудителей и резистентность их к АБ в каждой стране разный. И, кроме того, в каждой из стран зарегистрированы разные антибиотики для применения, при этом некоторые из АБ, рекомендованных Европейской ассоциацией урологов, не прошли регистрацию в России».

Также Тамара Сергеевна отметила, что на ведение урологических больных повлияли и новые медицинские знания о местной воспалительной реакции слизистой оболочки мочевого пузыря, о факторах вирулентности уропатогенной кишечной палочки, о формировании внутриклеточных бактериальных сообществ, которые объясняют патогенез рецидивирующей инфекции (в частности, рецидивирующего цистита), о вариантах развития ответной реакции хозяина на микроорганизмы (когда нет необходимости лечить наличие бессимптомной бактериурии в условиях отсутствия реакции организма).

Профессор Т.С. Перепанова подчеркнула, что за прошедшие 7 лет картина возбудителей ИМП практически не изменилась: как и прежде первое место среди них занимает Escherichia coli, затем «бремя популярности» разделяют Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis. Однако проблема заключается не в самих возбудителях, а в резистентных штаммах этих микроорганизмов. Поэтому, помимо рационализации применения АБ, основным призывом сегодняшнего времени является сдерживание антимикробной резистентности, которая является одной из основных угроз здоровью населения. По мнению британского экономиста Д. Нила, если не замедлить ее возрастание, ущерб мировому валовому внутреннему продукту к 2050 г. составит 8%, т.е. 210 трлн долларов.

Докладчик напомнила, что еще в 2017 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала список самых опасных бактерий, против которых скоро перестанут действовать АБ. Из этого списка понятно, что основной проблемой в урологии является инфекция, возникающая в результате действия микроорганизмов, продуцирующих выработку β-лактамаз расширенного спектра действия.

Фторхинолоны исключены ­из Клинических рекомендаций-2020

«В то же время необходимо понимать, что антимикробная резистентность является неизбежным эволюционным исходом, при котором все микроорганизмы развивают генетические мутации, чтобы избежать летального селективного давления со стороны АБ. Поэтому основной стратегией борьбы с ними является ограничение применения АБ, провоцирующих селекцию резистентных штаммов. Известен т.н. коллатеральный эффект, получаемый от проблемной группы хинолонов/фторхинолонов (возрастание резистентности к АБ у кишечной палочки и микобактерий туберкулеза, суперинфекция – в результате резистентности у Clostridium difficile) и цефалоспоринов 3-го поколения (возрастание резистентности к АБ у всей кишечной группы, суперинфекция – в результате резистентности у C. difficile). По данным 2018 г., нецелесообразное применение фторхинолонов как препаратов первой линии при неосложненных ИМП уже достигало 41%, поэтому FDA (Food and Drug Administration) еще 2 года назад потребовало обозначения у всех системных фторхинолонов опасности риска развития сильной гипогликемии и влияния на психическое здоровье. Отмечались также серьезные побочные эффекты этих препаратов: кардиотоксичность, диарея, рвота, повреждение сухожилий, суставов, мышц, нервов, отслойка сетчатки, аневризма аорты, нарушения центральной нервной системы (бессоница, возбуждение, усталость, судороги, конвульсии, психоз), инвалидизация, сообщила профессор Т.С. Перепанова. – Все это стало причиной решения Комитета по оценке риска лекарственных средств Фармаконадзора Европейского медицинского агентства, принятого в марте 2019 г., в соответствии с которым запрещено применять фторхинолоны для терапии больных инфекциями, состояние которых может улучшиться без лечения (в первую очередь это касается цистита), для лечения больных небактериальными инфекциями (небактериальным хроническим простатитом), профилактики рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей (ИНМП), лечения больных инфекциями слабо или средне выраженной степени тяжести, пока другие антибиотики, рекомендованные для лечения этого заболевания, не были использованы».

Однако, как отметила докладчик, фторхинолоны все же остаются в арсенале урологов из-за их уникальной фармакокинетики, а именно: способности накапливаться в тканях, высокой бактерицидной активности, большого объема распределения, высокой биодоступности. Поэтому фторхинолоны применяются для лечения пациентов с неосложненным пиелонефритом, осложненной ИМП, инфекциями гениталий, бактериальным простатитом. Не рекомендованы препараты этой группы для лечения больных неосложненной ИНМП (острой и рецидивирующей) и для антимикробной профилактики.

«В результате из ФКР 2019 г. фторхинолоны были исключены. И уже в Рекомендациях 2020 г. для лечения пациентов с острым бактериальным циститом терапией выбора стали фосфомицина трометамол (внутрь 3 г однократно), фуразидин внутрь (100 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней), нитрофурантоин (внутрь 100 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней). В качестве альтернативной терапии у данных пациентов предлагается цефиксим (внутрь 400 мг/сут, 5 дней) или нифурател (200–400 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней). У пациентов с рецидивирующей ИНМП не рекомендовано длительное лечение антибиотиками в субингибирующих дозах. Что касается лечения пациентов с обострениями ИМП полными курсовыми дозами, то его рекомендовано проводить по следующим схемам: фосфомицина трометамол (3 г – одна доза каждые 10 дней в течение 3 месяцев) или фуразидин (по 100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней), нитрофурантоин (500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней), нифурател (400 мг до или сразу после полового акта при посткоитальном цистите). В зависимости от результатов бактериологического исследования возможно применение цефалоспоринов (цефиксим внутрь 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней). Причем данная схема должна применяться только в том случае, если меры неантимикробной профилактики неэффективны», – объяснила профессор Т.С. Перепанова.

Асимптоматическая бактериурия: нужны ли антибиотики?

«Бессимптомная бактериурия представляет собой новый и важный раздел, который был опубликован Guidelines IDSA в ФКР только в марте 2019 г., – сообщила докладчик. – И в первую очередь в нем поменялось определение асимптоматической (бессимптомной) бактериурии (АСБ). Теперь оно звучит так: АСБ — это наличие одного или более видов бактерий, растущих в моче с указанным количеством 105 КОЕ/мл и более, независимо от наличия пиурии, при отсутствии симптомов, присущих ИМП*.

АСБ встречается очень часто как у здоровых женщин, так и у пациенток с урологическими аномалиями в мочеполовых путях, нарушающих мочеиспускание. АСБ вносит большой вклад в нерациональное применение антибиотиков и способствует появлению антибиотикорезистентных микроорганизмов», – сказала докладчик. Также Тамара Сергеевна пояснила, почему не следует лечить пациентов с АСБ: «Потому что АСБ представляет собой комменсальную колонизацию слизистых оболочек мочевыводящих путей, которая способна защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами. Лечение рекомендуется проводить только в случае доказанной пользы для больного, которая превышает риски селекции резистентными микроорганизмами.

Скрининг и лечение АСБ нецелесообразны у женщин без факторов риска, пациенток с компенсированным сахарным диабетом, женщин в постменопаузе, пожилых, живущих в домах престарелых, пациентов с дисфункциональными нарушениями мочевого пузыря и после реконструктивных операций на нижних мочевыводящих путях (у пациентов с катетерами не следует лечить бактериурию, если нет признаков обострения инфекций), пациентов с трансплантацией почки (лечение бактериурии ведет к ухудшению функций трансплантата), пациентов до артропластики, пациентов с рецидивирующей ИМП. Остаются лишь две категории больных, у которых целесообразно проводить скрининг и лечение АСБ: это пациенты, ожидающие эндоурологических вмешательств с повреждением слизистой оболочки мочевыводящих путей и беременные женщины. Для терапии последних рекомендован фосфомицина трометамол (3 г – монодоза и/или через каждые 10 дней в течение 3 месяцев), цефиксим (400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней). При выявленной чувствительности – амоксициллин/клавулановая кислота (625 мг через 12 часов от 3 до 5 дней), а также фитопрепарат, содержащий золототысячника траву, любистока корень, розмарина обыкновенного листья – по 2 драже 3раза или по 50 капель 3 раза в сутки от 1 до 3 месяцев».

Далее докладчик рассказала о ведении больных, дренированных катетером по уретре, с АСБ: «Американское общество инфекционных болезней не рекомендует у пациентов с коротким периодом дренирования катетером (менее 30 дней) обследование и лечение АСБ, а у пациентов с длительным дренированием катетером не рекомендуется проводить скрининг и лечение АСБ. Также не рекомендуется лечение АСБ у пациентов с искусственными имплантами или техническими устройствами (искусственным сфинктером мочевого пузыря, пенильными протезами и т.д.)». При этом Тамара Сергеевна отметила, что преимуществом России среди других стран мира в борьбе с бактериальными инфекциями является создание промышленного производства препаратов-бактериофагов, которые являются вирусами для бактерий. В составе каждого препарата-бактериофага содержится 8–10 рас вирулентных клонов бактериофагов с высокой специфичностью, не угнетающих нормальную флору. При этом бактериофаги строго специфичны.

Резюмируя сказанное, профессор Т.С. Перепанова назвала новые АБ, которые сегодня могут применяться при лечении пациентов с ИМП. «Уже зарегистрированы в России цефотаксим+сульбактам, цефепим+сульбактам, цефтолозан+тазобактам, цефтазидим+авибактам. Ожидают регистрации плазомицин, имипенем+ваборбактам, цефидерокол, финафлоксацин», – сообщила она.