Протокол лечения простатита украина

(приказы МЗ №135 от 04.03.2009 и № 431от 03.07.2006)

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – одно из наиболее
частых доброкачественных заболеваний у мужчин, приводящее к увеличению простаты (ПЖ),
простатической обструкции и/или симптоматике нижнего мочевого тракта (СНМТ),
что ухудшает качество жизни пациентов и наблюдается у 30-60 % мужчин в возрасте
свыше 60 лет.

Клиника. Выделяют ирритативные симптомы и симптомы простатической
обструкции, к которым относятся странгурия, учащенное мочеиспускание
с императивными позывами, прерывистая струя мочи, ощущение неполного
опорожнения мочевого пузыря, никтурия. К показателям прогрессирования
процесса относят: уменьшение максимальной скорости мочеиспускания;
увеличение уровня остаточной мочи; увеличение объема ПЖ; повышение индекса
оценки симптомов нижнего мочевого тракта (I-РSS); острая задержка мочи (ОЗМ);
уровень РsА. С прогрессированием ДГПЖ связывают осложнение ее уретерогидронефрозом
и хронической почечной недостаточностью(ХПН).

Диагностика заболевания. У всех пациентов с ДГПЖ оценивают данные,
полученные путем опроса (оценка наследственных рисков, оценка выраженности
симптомов с помощью тестов I-РSS – Международная система оценки симптомов
при заболеваниях предстательной железы), данные физикального и инструментального
обследования (пальцевое прямокишечное исследование, УЗИ трансректальное или
трансабдоминальное с оценкой объема остаточной мочи, урофлоуметрия),
биохимического обследования (простатоспецифичний антиген=РsА, креатинин),
общий анализ мочи (ОАМ). К факультативным методам обследования, которые
могут помочь в принятии решения о тактике лечения, относятся уродинамическое
обследование, эндоскопические и радиологические методы.

Не рекомендованы, т.к. нет доказательств эффективности методов
при обследовании пациентов без осложнений: экскреторная урография, ретроградная
уретроцистография, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Медикаментозная терапия ДГПЖ.

Альфа-блокаторы являются препаратами выбора для пациентов с умеренными
и выраженными нарушениями. Все препараты этой группы имеют сходную клиническую
эффективность (доксазозин, тамсулозин, альфузозин, теразозин, празозин),
профиль побочных эффектов является более благоприятным у альфузозина
и тамсулозина. Тамсулозин имеет более низкую частоту ортостатической гипотензии,
в сравнении с альфузозином. Оценка методом I-РSS доказала, что блокирование
альфа-1-адренорецепторов уменьшает динамический компонент простатичной обструкции
и ирритативную симптоматику у 20-50 % больных. Плацебо-контролируемые исследования
доказали успешность лечения острой задержки мочи (ОЗМ), независимо от типа
альфа-блокатора, од-нако у большинстве мужчин ОЗМ рецидивировала в течение
первых 2 месяцев.

Убедительно доказана эффективность применения двух ингибиторов 5-а-редуктазы –
финастерида и дутастерида, которые уменьшают объем ПЖ на 20-30%, что улучшает
показатели по шкале I-РSS в среднем на 15%, увеличивая поток мочи на 1,3-1,6 мл/сек.
При этом, больший эффект наступает при размерах ПЖ более 40 мл, а также при
повышении уровня РsА на фонес ДГПЖ. Препараты значительно уменьшают вероятность ОЗМ.
Максимальная эффективность наблюдается через 6 месяцев приема. Последние исследования
доказали возможность длительного (до 10 лет) применения финастерида. Побочные
эффекты ингибиторов 5-а-редуктази связаны с ухудшением сексуальной функции,
но реакции расценены как минимальные, не ухудшались в процессе лечения, не служили
причиной отказа от лечения и регрессировали в течение первого года лечения.
Доказано также отсутствие негативного влияния четырехлетней терапии на
костно-минеральную плотность.

Известно, что прием финастерида по 5 мг/сут снижает уровень РsА на 50%.
Таким образом, допустимо удвоение уровня РsА при интерпретации анализа
у больного, который принимает финастерид, что не мешает своевременной
диагностике рака ПЖ и не изменяет коэффициент отношения общего и
свободного РsА. Большинство современных исследований свидетельствуют
о том, что комбинированная терапия финастеридом и альфа-блокаторами
более успешна, чем применение этих препаратов по-отдельности. Механизм
действия фитотерапевтических препаратов, по мнению авторов данного
утвержденного Клинического протокола, остается окончательно неизвестным,
биологическая активность – неисследованной с высокой степенью доказательности,
что требует последующего более глубокого изучения вопроса их применения
у больных с ДГПЖ.

Все пациенты, которые получают лечение по поводу ДГПЖ,
нуждаются в диспансерном наблюдении.

Хронический простатит, как самостоятельное заболевание, известен около 150 лет.
Его основные клинические провления – болеовий синдром, нарушения мочеиспускания,
сексуальные нарушения, нарушения фертильности, психо-эмоциональные нарушения.

Диагностика заболевания:

1. анамнез;
2. физикальное обследование: обзор и пальпация предстательной железы,
   объективно определяются болезненность и уплотнение при пальпации
   предстательной железы;
3. лабораторное обследование: общий анализ крови, исследование секрета
   предстательной железы, общий анализ мочи, спермограмма – имеют место
   увеличения количества лейкоцитов и наличие микроорганизмов в секрете
   предстательной железы, патоспермия;
4. оценка состояния уродинамики – имеют место ее нарушения;
5. УЗИ предстательной железы.

Основные направления медикаментозной терапии

1. Антибактериальное лечение с учетом антибиотикограммы возбудителя,
   высеянного из секрета простаты и мочи, а также тропности антибиотика
   к простате (при хроническом бактериальном простатите – ХБП).
2. Возобновление нарушений кровообращения в малом тазу и микроциркуляции
   в предстательной железе.
3. Возобновление трофики и тонуса мионеврального аппарата.
4. Качественная санация ацинусов и возобновление дренирования по выводным протокам.
5. Стабилизация иммунной и гормональной систем.
6. Профилактика и лечение возможных осложнений.
7. Симптоматическая терапия.

Наиболее распространенными этиологическими агентами ХБП являются представители семейства
Гр- бактерий. Наиболее часто это штаммы E.coli, которые обнаруживаются в 65-80% случаев
инфекций. Pseudomonas aeruginosa, протей, Enterobacter aerogenes, а также
Acinetobacter spp.
выявляются в 10-15%. Возможные возбудители – хламидии, уреаплазмы, трихомонады, анаэробы,
кандиды и др. Сегодня считают оправданным проведение пробного курса антибиотикотерапии
больным ХП, и когда простатит поддается лечению, терапию продолжают в течение еще 4-6
недель или даже более длительного периода. Наиболее предпочтительными считают фторхинолоны,
отличающиеся широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью
и хорошей фармакокинетикой. Фторхинолоны имеют большой объем распределения, создают высокие
концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. В последнее время в терапию
простатитов включают фторхинолоны III-IV поколения (спарфлоксацин, гатифлоксацин и др.).
В лечении простатитов, обусловленных внутриклеточной инфекцией, применяют препараты из
группы макролидов, что вызвано их способностью накапливаться в ткани предстательной
железы в высоких бактерицидных концентрациях. При выявлении у больных цитомегаловирусной
и герпетической инфекции (особенно при синдроме хронической тазовой боли – СХТБ)
назначаются системные противовирусные препараты, а также иммуномодуляторы. Прием
антибиотиков осуществляют внутрь, в/м, в/в, прямокишечно в виде суппозиториев или
микроклизм, трансуретрально (уретральные палочки и инстилляции), лимфотропно в паховый
лимфатический узел или в верхнюю 1/3 голени, подкожно; отмечается необходимость лечения
партнерши.

Микроциркуляция в предстательной железе страдает независимо от причины морфофункциональных
изменений в ней. К препаратам, обладающим оптимизирующим органотропным воздействием,
относятся экстракты предстательной железы. Для улучшения трофики предстательной железы
при лечении абактериального простатита применяются Простатилен
и Витапрост – комплексы
биологически активных пептидов, выделенных из предстательных желез крупного рогатого
скота. У них описано иммуномодулирующее, противовоспалительное, микроциркуляторное
и трофическое действия, отмечен симптоматический эффект. В то же время исследований,
в которых бы использовались современные методы оценки клинической картины СХТБ, для
препаратов данной группы до настоящего времени проведено не было. Противовоспалительное
и противоотечное действие (на проницаемость капилляров, сосудистый стаз) характерно
также для препаратов Serenoa repens (пермиксон).

Противовспалительным и противоотечным эффектом обладают НПВС – диклофенак,
кетопрофен и др. (особенно при ректальном пути их введения), они расцениваются как
важная группа в лечении ХП, поскольку доказано их положительное действие
на микроциркуляцию в железе; они снижают отек ткани, обладают обезболивающим эффектом.

Для уменьшения дисфункции при мочеиспускании, а также с учетом
интрапростатического рефлюкса, в лечении хронических простатитов широко
используются альфа1-адреноблокаторы. Их используют как в сочетании
с антибактериальными препаратами, так и без них (при неинфекционном простатите).
При дизурических расстройствах применяются антихолинергические препараты
(оксибутинин, или Дриптан, толтеродин,
или Детрузитол), которые эффективны
не только при недержании мочи, но и при частых позывах к мочеиспусканию.

У больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря препараты увеличивает
объем мочевого пузыря, урежают спонтанные сокращения мышц детрузора, уменьшают
количество позывов к мочеиспусканию.

Для улучшения состояния простаты применяют препараты, регулирующие обмен гормонов.
Ингибитором 5-альфа–редуктазы является финастерид (Проскар), нарушающий обмен
тестостерона в железе. Механизм действия финастерида при СХТБ остается неясным.

Из препаратов, стимулирующих клеточный и гуморальный иммунитет, выделяют
препараты вилочковой железы (тималин, тактивин, тимоген), интерфероны,
индукторы синтеза эндогенного интерферона и другие иммуномодуляторы
(циклоферон, полиоксидоний, иммуномакс, иммунофан, изоприназин). Однако
к назначению иммунокорригирующей терапии надо относиться с осторожностью
и начинать ее в случае выявления патологических сдвигов по результатам
иммунологического обследования.

Комплексы витаминов и микроэлементов играют вспомогательную роль при лечении
больных ХП. Среди них наиболее часто используются витамины группы B, А, E, С,
цинк и селен.

В комплексном лечении простатита проводится нормализация функций печени как
органа, который принимает участие в обмене гормонов. В качестве гепатопротекторов
применяют препараты расторопши (легалон и др.), препараты эссенциальных
фосфолипидов. С учетом наличия психо-эмоциональных расстройств в комплексном
лечении простатита применяют препараты для нормализации функции ЦНС
с успокаивающим эффектом (препараты валерианы) и антидепрессивным действием
(деприм, гелариум гиперикум и др.).

Для лечения хронического простатита предложено большое число разнообразных
препаратов и групп препаратов, применение которых основывается на информации
об их влиянии на различных этапах патогенеза заболевания. Однако,
за небольшим исключением, целесообразность их применения недостаточно
подтверждена данными доказательных исследований.

Выпуск №6 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Стандарты диагностики ДГПЖ и простатита регулируются Приказами МЗ Украины №135 від 04-03-2009 и №431 от 03.07.2006 по специальности «Урология»

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро,
на современном оборудовании провести обследование пациентов любого возраста
с заболеваниями предстательной железы.