Простатит национальные клинические рекомендации

Введение
Хронический простатит (ХП) принадлежит к числу распространенных урологических заболеваний. До 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, обращающихся к врачу по поводу урологических проблем, страдают от симптомов ХП. Влияние этого заболевания на качество жизни сопоставимо с влиянием инфаркта миокарда, стенокардии, болезни Крона, что обусловливает значительные психологические и социальные проблемы у мужчин сексуально активного и трудоспособного возраста [1–4].

В 1995 г. в ходе рабочего совещания по простатиту Национальным институтом здоровья США была разработана система классификации этого заболевания, согласно которой выделяют следующие формы:
1. Острый бактериальный простатит (категория I).
2. Хронический бактериальный простатит (категория II).
3. Хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли (ХАП/СХТБ) (категория III).
3.1. Воспалительный простатит (категория III A).
3.2. Невоспалительный простатит (категория III B).
4. Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV).
В 1998 г. было предложено подразделять ХП на инфекционный и неинфекционный. При этом к хроническому инфекционному простатиту предложено относить все случаи бактериальной, атипичной внутриклеточной, грибковой и вирусной инфекции, а также инфекции простейшими.
При определении относительной частоты выявления различных форм ХП большинством специалистов было показано, что на долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5–10% случаев заболевания, в то время как на долю воспалительного ХАП/СХТБ – 60–65% случаев, а около 30% составляют больные с невоспалительным ХАП/СХТБ [5].

Этиология, патогенез, диагностика ХП
Наиболее распространенными, по мнению большинства исследователей, этиологическими агентами ХБП являются такие грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, как Escherichia coli, которые обнаруживают в 65–80% случаев инфекций. Различные виды Serratia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Acinetobacter выявляют в 10–15% случаев. Большинство исследователей полагают, что на долю Enterococcus faecalis приходится от 5 до 10% подтвержденных инфекций простаты [6].

В настоящее время продолжаются дискуссии о роли грамположительных бактерий – коагулазонегативных стафилококков и стрептококков при ХБП. По данным Е.Б. Мазо и соавт., основанным на результатах микробиологического исследования в виде четырехстаканного теста Meares–Stamey у 164 больных ХБП, именно коагулазонегативным стафилококкам принадлежит ведущая (58%) роль. Между тем на долю грамотрицательных патогенов приходится 27% случаев ХБП, а 15% составляют больные с Enterococcus faecalis [7]. А.И. Неймарк и соавт. (2010) иccледовали состав микрофлоры отделяемого уретры и секрета предстательной железы (СПЖ) у больных ХБП, а также биологические свойства и факторы патогенности выделяемых стафилококков. В результате обследования 75 больных ХБП и изучения 153 штаммов микроорганизмов оказалось, что наиболее часто из СПЖ выделяются грамположительные микроорганизмы, преимущественно Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. Выделенные микроорганизмы обладали секретируемыми факторами патогенности и множественной антибиотикорезистентностью, что могло способствовать их персистенции в тканях предстательной железы и уретре [8]. По данным М.И. Когана и соавт. (2010), у 105 больных в возрасте 20–45 лет с диагнозом ХБП в 95% случаев из СПЖ выделяли бактериальную микст-инфекцию, обусловленную как факультативно-анаэробными, так и неклостридиальными анаэробными бактериями.
В этиологической структуре ХБП доминировали неклостридиальные анаэробы, которые обнаруживали у 100% больных, коагулазонегативные стафилококки выделяли из СПЖ у 88% пациентов, коринеформные бактерии регистрировали в 65% случаев.

Доля представителей семейства Enterobacteriaceae, которые, по данным отечественных и зарубежных исследователей, признаны ведущим этиологическим фактором бактериального простатита, была незначительной (10%) [9].
Инфекция простаты может быть следствием бактериальной колонизации мочеиспускательного канала. Нормальная флора мочеиспускательного канала у мужчин состоит главным образом из дифтероидов и грамположительных кокков. Сексуальная активность может способствовать колонизации мочеиспускательного канала потенциальными уропатогенами. N.J. Blacklock (1974) и T.A. Stamey (1980) отметили, что СПЖ у некоторых мужчин с ХБП содержал те же уропатогены, которые были в вагинальной флоре их сексуальных партнерш. Бактериальная колонизация может также вызвать персистенцию бактерий в простате. Отличительной чертой этого состояния является персистенция бактерий внутри простаты, несмотря на лечение антибиотиками, что связано с хроническим воспалением и склонностью к обострению инфекции мочевыводящего тракта тем же самым патогеном.
К предрасполагающим факторам ХБП относят: уретропростатический рефлюкс; фимоз; анально-генитальные сношения без предохранения; инфекции мочевых путей; острый эпидидимит; постоянные уретральные катетеры и проведение трансуретральных операций у мужчин с инфицированной мочой без предшествующей антимикробной терапии [5]. У пациентов с ХП может быть выявлено нарушение секреторной функции простаты, характеризующееся изменением состава секрета, т. е. снижением уровней фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы, катионов цинка, магния и кальция, цинксодержащего антибактериального фактора простаты, при увеличении таких показателей, как рН, соотношения изоферментов лактатдегидрогеназы-5 к лактатдегидрогеназе-1, белков воспаления – церулоплазмина и компонента комплемента С3. Эти изменения секреторной функции простаты также обусловливают неблагоприятное воздействие на антибактериальную (в норме) природу СПЖ. Уменьшение антибактериального фактора простаты может снижать врожденную противобактериальную активность секрета, тогда как щелочной показатель рН может препятствовать диффузии в ткань и СПЖ основных антимикробных препаратов.

Этиология ХАП/СХТБ продолжает оставаться неизвестной. Высказываются предположения о роли интрапростатического рефлюкса мочи как основного механизма возникновения воспалительного ХАП/СХТБ. Возможной причиной невоспалительного ХАП/СХТБ считается нейромышечная дисфункция шейки мочевого пузыря, пусковым механизмом которой являются инфекции, оперативные вмешательства и травмы, а также психологические факторы. Нейромышечная дисфункция при спазме наружного сфинктера уретры или функциональной обструкции приводит к повышению внутриуретрального давления, турбулентности потока мочи и уретропростатическому рефлюксу при мочеиспускании. Рефлюксу также способствует анатомическое расположение периферических протоков простаты, впадающих в уретру под прямым углом [10]. Рефлюкс мочи с кислой реакцией может вызвать в протоках предстательной железы асептическое химическое воспаление, при котором происходит повышение плотности чувствительных нервных волокон типа С за счет активации фактора роста нервов. Стимуляция этих нервных волокон может приводить к сознательному восприятию боли.

Симптомами ХП являются боли в тазовой области, расстройства мочеиспускания и эякуляции (табл. 1).
Основной целью клинического обследования является исключение возможных органических заболеваний, в частности инфекций верхних мочевых путей, хронического эпидидимита и др. Дифференциальный диагноз проводят с разными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, имеющими сходную симптоматику с ХП. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с раком и гиперплазией простаты, раком мочевого пузыря, аноректальными расстройствами, интерстициальным циститом, камнями мочеточников, тазовым миофасциитом, паховой грыжей и пояснично-крестцовым радикулитом.
Диагностический алгоритм лабораторных исследований при ХП включает в себя общий анализ мочи, исключение атипичной внутриклеточной инфекции методом полимеразной цепной реакции, микроскопию СПЖ, бактериологическое исследование (посев) 3-х порций мочи и СПЖ (четырехстаканный тест Meares – Stamey). Больным старше 45 лет целесообразно определение уровня общего простатического специфического антигена сыворотки крови с целью ранней диагностики рака простаты.

Ведущее место в лабораторной диагностике ХБП принадлежит микробиологическому исследованию – четырехстаканному локализационному тесту, предложенному в 1968 г. Meares и Stamey. Количественные посевы первой и второй порций мочи выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах СПЖ и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляют флору простаты [11]. ХБП характеризуется воспалительной реакцией в секрете (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении). После инкубации посевов подсчитывают количество колониеобразующих единиц.
При помощи трансректальной ультрасонографии при ХП выявляют структурные изменения простаты: очаги склероза, камни, кисты предстательной железы, а также с определенной долей уверенности дифференцируют простатит от гиперплазии и рака простаты. Ультразвуковыми признаками ХП являются увеличение объема простаты, нечеткие и неровные контуры железы, наличие диффузной или очаговой гиперэхогенности, эхопозитивных образований с акустической дорожкой (камни). Следует отметить, что вышеуказанные признаки не могут точно характеризовать заболевание, и их значение следует оценивать только в комплексе с результатами клинико-лабораторного обследования. Трансабдоминальную ультрасонографию используют преимущественно для определения объема остаточной мочи.

Исследования функционального состояния мочевого пузыря проводят у больных ХП с расстройствами мочеиспускания. При урофлоуметрии у больных с ХП может выявляться снижение максимальной и средней объемных скоростей потока мочи. Для установления причины расстройств мочеиспускания, в частности возможного выявления инфравезикальной обструкции, исключения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря таким больным проводят уродинамическое исследование. Для оценки состояния периферической иннервации мышц тазового дна и диагностики нейромышечных дисфункций тазового дна – возможных предвестников ХП/СХТБ выполняют электромиографию тазового дна.

Терапия ХП
Лечение ХП до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Это объясняется склонностью заболевания к длительному и упорному течению. При выборе метода лечения врач должен учитывать не только форму ХП, но и ответ на долгое, нередко безуспешное предшествующее лечение. Вот почему разъяснительная беседа должна проходить с учетом психологической поддержки больного. Из общих рекомендаций ведущими являются: регулярная половая жизнь, исключение острых блюд, алкоголя, профилактика переохлаждения, ограничение употребления пищи вечером, прогулки до и после сна и др.
Центральное место в терапии ХБП принадлежит антимикробным препаратам, в то время как лечение ХП/СХТБ продолжает оставаться эмпирическим, а значит спорным и противоречивым.
Антимикробная терапия ХБП. После идентификации этиологического агента и определения антибиотикорезистентности возникает необходимость назначения больному с ХБП антимикробной терапии. К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для лечения ХБП, относятся: чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его способность в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани и СПЖ, сперме, а также способность препарата преодолевать экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий, и хорошая переносимость при длительном пер­оральном приеме [11, 12]. Идеальный антибактериальный препарат для лечения ХБП должен быть жирорастворимым, слабощелочным, с коэффициентом диссоциации, способствующим максимальной концентрации препарата в простате.

Антимикробные препараты из группы фторхинолонов на сегодняшний день отвечают вышеперечисленным требованиям и являются препаратами выбора для лечения ХБП. Согласно Российским национальным рекомендациям по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, опубликованным в 2014 г., препаратами выбора для лечения ХБП являются левофлоксацин, офлоксацин и ципрофлоксацин [13]. При ХБП левофлоксацин назначают по 500 мг 1 р./сут, а офлоксацин и ципрофлоксацин следует принимать по 400 мг 2 р./сут и по 500 мг 2 р./сут соответственно в течение 3–4 нед. Доксициклина моногидрат, а также азитромицин и джозамицин рекомендуются в качестве альтернативных лекарственных средств.

Лечение ХАП/СХТБ. Антимикробную терапию ex juvantibus в течение 2 нед. больным с воспалительным ХАП/СХТБ проводят с целью избавления от скрытой атипичной или не обнаруженной по тем или иным причинам бактериальной инфекции. В случае эффективности такой терапии ее продлевают на 4–6 нед. При сохранении симптоматики от продолжения антимикробной терапии отказываются.
В последнее время для лечения ХАП/СХТБ широко используют 1-адреноблокаторы, которые при приеме в течение не менее 6 мес. существенно уменьшают боль в тазовой области, увеличивают максимальную объемную скорость потока мочи (по данным урофлоуметрии) и улучшают качество жизни больных [10]. Действие этих препаратов основано на блокировании постсинаптических нервных путей. В настоящее время для этой цели используют тамсулозин, алфузозин, а также доксазозин и теразозин по общим схемам. Эффективность лечения 1-адреноблокаторами оценивают при помощи шкалы симптомов ХП (NIH-CPSI) и по динамике показателей урофлоуметрии.
Особое место в лечении ХАП/СХТБ принадлежит ингибиторам циклооксигеназы-2. Эти препараты снижают содержание простагландинов в сперме и моче, повышенную болевую чувствительность и уменьшают отек предстательной железы [14].

Противовоспалительным и противоотечным эффектами объясняют эффективность фитотерапии, широко применяющейся для лечения ХП. Механизм действия большинства фитопрепаратов связан с ингибированием синтеза простагландинов, метаболитов 5-оксигеназы и арахидоновой кислоты в простате, что приводит к снижению проницаемости сосудов простаты.
Для патогенетически обоснованного лечения ХП в настоящее время успешно применяются пептидные биорегуляторы, обладающие антиагрегантными и антикоагулянтными свойствами, усиливающие синтез антигистаминовых и антисеротониновых антител и улучшающие микроциркуляцию в предстательной железе. На этом основана их способность уменьшать отек простаты при воспалительном процессе в ней. 
В данной статье рассмотрены лишь некоторые группы лекарственных препаратов из имеющегося на вооружении урологов огромного арсенала медикаментов для лечения ХП. Множество существующих препаратов для лечения этого заболевания свидетельствует об отсутствии абсолютно эффективных средств и определяет необходимость дальнейших исследований.

Заключение
Несмотря на значительную распространенность ХП, на сегодняшний день вопросы этиологии, патогенеза и лечения данного заболевания остаются до конца не изученными и поэтому дискуссионными. Больные в течение длительного времени получают различные препараты, но нередко наблюдаются рецидивы симптомов. Определению места каждого конкретного препарата в лечении ХП будет способствовать выработка единого подхода как к диагностике, так и к терапии этого заболевания, основанного на доказательных данных, полученных в результате широкомасштабных клинических исследований.

Литература
1. Практическая урология / под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. М.: ИД «Медфорум», 2012. 352 с.
2. Аполихин О.И., Абдуллин И.И., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Егоров А.А. Хронический простатит: Мат-лы пленума правления Росс. об-ва урологов. М., 2004. С. 5–12.
3. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Живов А.В. Хронический простатит – одна болезнь? // Урология. 2009. № 1. С. 70–75.
4. Дорофеев С.Д., Камалов А.А. Современные взгляды на проблему хронического простатита // РМЖ. 2003. Т. 11. № 4. С. 736–742.
5. Luzzi G. The prostatitis syndromes // Int STD and AIDS. 1996. Vol. 7. P. 471–478.
6. Naber K.G. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis // Eur.Urol. Suppl. 2003. Vol. 2. P. 23–25.
7. Мазо Е.Б., Попов С.В. Хронический бактериальный простатит. Иммунотерапия: Руководство для врачей / под ред. Р.М. Хаитова, Р.И. Атауллаханова. М.: ГЭОТАР-Мед, 2011. С. 290–298.
8. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Неймарк Б.А., Юрова В.А. Характеристика грамположительных микроорганизмов, выделенных при хроническом бактериальном простатите // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2010. № 5. С. 73–77.
9. Коган М.И., Ибишев Х.С., Набока Ю.Л. Этиологическая структура и антибиотикочувствительность микроорганизмов, выделенных при хроническом бактериальном простатите // Consilium medicum. 2010. № 7. С. 5–7.
10. Richard G., Batstone D., Doble A. Chronic prostatitis // Curr Opin Urol. 2003. Vol. 13. P. 23–29.
11. Локшин К.Л. Простатиты / под ред. Ю.Г. Аляева. М.: Планида, 2011. 24 с.
12. Перепанова Т.С. Современное ведение пациентов с хроническим простатитом // Фарматека. 2008. № 9. С. 21–26.
13. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации / под ред. Н.А. Лопаткина, О.И. Аполихина, Д.Ю. Пушкаря, А.А. Камалова, Т.С. Перепановой. М., 2014. 63 с.
14. Hochreiter W.W. Anti-Inflammatory Therapies for Chronic Prostatitis // Curr Opin Urol. 2003. Vol. 2. P. 30–33.