Потенция при болезни паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) — одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, доминирующим проявлением которого являются гипокинезия, тремор покоя, мышечная ригидность и нарушения устойчивости и позы. Эти симптомы появляются при утрате примерно 70% дофаминергических нейронов черной субстанции [1]. Кроме того, в нейродегенеративный процесс при БП, нередко уже на ранней стадии, вовлекаются другие дофаминергические (мезокортикальная и мезолимбическая) и недофаминергические системы, а также центральные вегетативные структуры и периферическая вегетативная система, что клинически проявляется широким спектром немоторных симптомов [1].

Сексуальная дисфункция в форме сексуальной неудовлетворенности и/или эректильной дисфункции (ЭД) возникает почти у 70% мужчин, больных БП, являясь одним из важнейших факторов снижения качества жизни, однако она редко выявляется и корригируется в клинической практике и, более того, нечасто служит предметом изучения [2].

ЭД определяется как синдром, характеризующийся неспособностью достижения или поддержания эрекции полового члена, достаточной для успешного полового акта [3]. Согласно оценкам специалистов, ЭД страдают от 10 до 20 млн мужчин по всему миру [4]. И если в возрасте 40 лет ЭД наблюдается у 5% мужчин, то к 70 годам эта цифра увеличивается в 3 раза [5].

ЭД у мужчин с БП встречается почти в 2 раза чаще, чем у здоровых. Как правило, ЭД развивается через несколько лет после установления диагноза БП, причем риск развития ЭД увеличивается по мере прогрессирования заболевания [7, 8]. К возникновению ЭД предрасполагают также сопутствующие заболевания, прием некоторых лекарственных препаратов (в частности, антидепрессантов из группы СИОЗС) [9—11].

R. Brown и соавт. [12] одними из первых исследовали сексуальную дисфункцию у молодых пациентов с БП (средний возраст 49,6±8,9 года) с помощью специального опросника для больных и их партнеров либо ухаживающих лиц. Согласно полученным результатам, сексуальная дисфункция была выявлена у 65% мужчин, тогда как у женщин она определялась лишь в 36% случаев. Кроме того, в исследовании были впервые описаны разные типы сексуальной дисфункции, включая ЭД и потерю контроля за эякуляцией у мужчин, а также фригидность у женщин.

Известно, что мужчины с БП имеют больше проблем в отношениях с партнерами по сравнению с больными женщинами [13]. Х. Gao и соавт. [14] провели ретроспективный анализ большой когорты пациентов (32 616 мужчин) и обнаружили, что ранняя ЭД ассоциируется с повышенным риском развития БП, что, по мнению авторов, может быть связано с вовлечением в нейродегенеративный процесс вегетативных структур за несколько лет до манифестации моторных симптомов заболевания.

В свою очередь Y. Yang и соавт. [15], наблюдая в течение 7 лет за 15 765 мужчинами, установили, что с поправкой на возраст, пол, область проживания, сопутствующие заболевания, применяемые лекарственные средства, у пациентов с ЭД риск БП в 1,5 раза выше, чем у здоровых. При этом риск развития БП повышался у мужчин в случае сочетания ЭД с сахарным диабетом (в 2,5 раза) или артериальной гипертензией (в 2,17 раза) по сравнению с группой, не имеющей ЭД или сопутствующих заболеваний.

Как было сказано выше, сексуальная дисфункция при БП развивается не только у мужчин, но и у женщин. Так, R. Sakakibara и соавт. [16] исследовали сексуальную функцию у 84 пациентов с БП (46 мужчин и 38 женщин в возрасте от 35 до 70 лет) и 356 здоровых (258 мужчин и 98 женщин в возрасте от 30 до 70 лет). По сравнению с группой здоровых частота сексуальной дисфункции при БП была значительно выше. Так, в группе БП снижение либидо было выявлено у 84% мужчин и 83% женщин, уменьшение сексуальных контактов — у 55% мужчин и 88% женщин, снижение оргазма — у 87% мужчин, эрекции — у 79%, эякуляции — у 79% мужчин [16]. Сравнение разных возрастных групп показало, что в группе здоровых с возрастом снижались частота сексуальных контактов и оргазм, тогда как у пациентов с БП уменьшалась только частота оргазма. При сравнении симптомов сексуальной дисфункции у женщин и мужчин определили, что среди здоровых группы контроля снижение либидо и частоты оргазма было более характерно для женщин, тогда как среди пациентов с БП не было различий между показателями мужчин и женщин.

Половой орган, наряду с нижним отделом мочеполового тракта, получает иннервацию от ветвей пояснично-крестцового сплетения. Эрекция представляет собой сосудистое явление, происходящее вследствие расширения кавернозной спиральной артерии и сужения кавернозной вены в белочной оболочке [17]. Расширение спиральной артерии происходит в результате активации холинергических и нитроергических нервов. Эта активация способствует секреции оксида азота из сосудистого эндотелия. Эякуляция происходит в результате сокращения семявыводящих протоков и шейки мочевого пузыря, что предупреждает ретроградную эякуляцию [6].

Половой акт у здорового мужчины можно разделить на 3 фазы: 1) влечение (страсть); 2) возбуждение и эрекция; 3) оргазм, выброс семенной жидкости из семявыводящих протоков и эякуляция из полового члена. В свою очередь в зависимости от актуального стимула, можно выделить 3 типа эрекций: 1) психогенную эрекцию (в результате аудиовизуальной стимуляции); 2) рефлекторная эрекция (в результате соматосенсорной стимуляции); 3) ночное набухание пениса (ННП) (ассоциировано с фазой сна с быстрыми движениями глаз). «Утренняя эрекция» рассматривается как последнее ННП [6].

Рефлекторная эрекция возможна при интактности крестцового отдела спинного мозга. У пациентов, имеющих повреждение спинного мозга выше крестцового отдела, рефлекторная эрекция может сохраняться в отличие от психогенной эрекции [18].

Предполагается, что либидо и эрекция регулируются гипоталамусом, в первую очередь его медиальной преоптической областью (МПОО) и паравентрикулярным ядром (ПВЯ) [19]. Электрическая или химическая стимуляция МПОО/ПВЯ вызывала эрекцию и брачное поведение у экспериментальных животных. После деструкции этих областей эрекция и брачное поведение исчезали [20].

Соматосенсорные сигналы от гениталий передаются через передние отделы спинного мозга к таламическим ядрам и проецируются на МПОО/ПВЯ. Считается, что эротическая зрительная информация от сетчатки поступает в гипоталамус через сосцевидные тела [20], а за ННП отвечает латеральная преоптическая область [21]. Ядра шва и голубое пятно рассматриваются в качестве других возможных областей, участвующих в регуляции ННП. Окситоцинергические нейроны гипоталамического ПВЯ, вероятнее всего, способствуют эрекции, проецируясь, главным образом, на крестцовый отдел спинного мозга и на околоводопроводное серое вещество среднего мозга и ядро Баррингтона. В частности, при мастурбации у здоровых мужчин повышается концентрация окситоцина в плазме крови [22].

Известно, что у экспериментальных животных дофамин способствует эрекции и брачному поведению. МПОО/ПВЯ получает проекции от дофаминергических нейронов черной субстанции. Концентрация дофамина в МПОО повышается при сексуальной стимуляции. Было показано, что дофаминовые рецепторы D1/D2 в гипоталамусе участвуют в эрекции и только рецепторы D2 — в эякуляции. В исследованиях было обнаружено, что гипоталамус повреждается при БП [22].

Пролактинергические нейроны, напротив, ингибируют сексуальную функцию. Уровень пролактина плазмы повышается после оргазма у здоровых мужчин. Кроме того, пролактин-продуцирующие опухоли гипофиза часто вызывают гинекомастию и ЭД у мужчин. Гиперпролактинемия часто возникает после приема антагонистов рецепторов дофамина, таких как сульпирид, метоклопрамид и хлорпромазин. Вероятно, вследствие этого дофаминергические нейроны стимулируют окситоцинергические и ингибируют пролактинергические. У некоторых пациентов с диагнозом БП, установленным впервые, выявлялась гиперпролактинемия, которая могла привести к ЭД [23].

Выделяют несколько возможных причин и механизмов развития Э.Д. Среди них артериальные, нейрогенные, кавернозные, ятрогенные и психогенные факторы [10, 24]. ЭД не обязательно развивается в рамках нейродегенеративного процесса. Несколько других факторов, связанных с заболеванием, таких как психологический стресс, отягощенность хроническим заболеванием, изменение внешнего вида, усталость, относительная обездвиженность в постели, затруднение тонких движений пальцев и сниженная самооценка, связанная с нарастающей утратой независимости, могут в значительной мере способствовать сексуальной дисфункции [10]. Аффективные (депрессия, тревога, апатия), психотические и когнитивные симптомы БП также могут существенно усугубить ЭД [25]. В одном из исследований [26] была показана связь депрессии и субъективного чувства сексуальной неудовлетворенности у молодых пациентов с БП — пациенты с неудовлетворенностью были более депрессивны, чем больные, которые таких переживаний не испытывали.

Хороший ответ ЭД на минимальные дозы интракавернозного простагландина (PG) E1 указывает на ее связь с дизавтономией при БП [10]. ЭД является в этом случае одним из проявлений парасимпатической холинергической недостаточности [27]. По данным исследования R. Basson [10], при развитии ЭД вследствие денервации эрекции способствуют минимальные дозы введенного PG E1. Если причина ЭД заключается в патологических сосудистых изменениях — требуется увеличение дозы PG E1 в 5 раз и более. В случае психогенной ЭД введение PG E1 не обеспечивало эрекций.

Связь между ЭД и БП неудивительна, учитывая роль дофаминергической системы в контроле эрекции. Центральная регуляция эректильной функции зависит от мезокортикального и мезолимбического путей (которые также повреждаются при БП) [28, 29].

Сигнал от центральных структур, регулирующих сексуальную функцию, затем передается через спинной мозг и периферические нервы вегетативной нервной системы (ВНС) к половому члену. Иммуноцитохимические исследования показали, что дофаминовые волокна и терминали проходят практически через весь спинной мозг [30]. У самцов крыс дофаминергические рецепторы D2 локализовались в парасимпатическом ядре пояснично-крестцового отдела спинного мозга, содержащем тела проэректильных нейронов ВНС, иннервирующих половой член [31]. Крестцовая область также вовлекается в нейродегенеративный процесс при дизавтономии, ассоциированной с БП [29].

Кроме того, эректильная функция может зависеть от уровня тестостерона в крови [32]. По данным многих авторов, у пациентов с БП часто наблюдается дефицит тестостерона по сравнению с сопоставимой по возрасту группой контроля. Более того, было описано положительное действие тестостерона как на моторные, так и на немоторные симптомы у пациентов с БП [33].

Агонисты дофаминовых рецепторов. При терапии ЭД у больных БП прежде всего могут быть эффективны агонисты дофаминовых рецепторов. Показано, что ропинирол может вызывать непроизвольные эрекции и улучшать эректильную функцию при БП [34]. Периодические подкожные инъекции апоморфина, используемые для лечения «выключений», вызывали эрекции у пациентов с БП [35]. Местом действия апоморфина считается ПВЯ гипоталамуса [36]. Кроме того, дофаминовые проекции из головного мозга к спинному, а также внутренняя дофаминергическая иннервация в пределах спинного мозга повышают возможность дополнительного действия апоморфина на спинномозговом уровне [37]. Сублингвальные формы апоморфина (2 или 4 мг) также были эффективны в лечении ЭД [38].

Следует учитывать, что дофаминомиметики у больных БП могут вызывать гиперсексуальность и неадекватное сексуальное поведение [39]. Так, прием агонистов дофаминовых рецепторов был ассоциирован с компульсивным сексуальным поведением у 2,7% пациентов [40].

ЭД в противоположность моторным симптомам резистентна к терапии леводопой [41], а у 0,9% больных прием леводопы приводил к развитию гиперсексуальности [39].

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Силденафил является наиболее часто применяемым препаратом для лечения ЭД [42]. B. Giammusso и соавт. [43] установили, что силденафил в дозе 50 мг эффективен при терапии ЭД у мужчин с БП и обладает хорошей переносимостью. Побочные эффекты (головная боль и гиперемия лица) были незначительными, транзиторными и не требовали коррекции. R. Raffaele и соавт. [44] оценивали эффективность силденафила у пациентов с БП, имеющих депрессию. На фоне лечения улучшение эрекций было отмечено у 85% пациентов, а уменьшение проявлений депрессии — у 75%.

В исследовании М. Safarinejad и соавт. [45], в котором принимали участие 236 мужчин с БП, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, была отмечена эффективность силденафила при приеме в дозе 100 мг. В литературе имеются предупреждения о несовместимости силденафила с нитратами, поскольку их совместное применение может привести к тяжелой гипотензии [46]. Кроме того, подчеркивается, что у пациентов с БП перед назначением силденафила необходимо исключить ортостатическую гипотензию [47], которая является противопоказанием для его применения [48].

Простагландин Е1. Как было указано выше, при нейрогенной ЭД отмечается очень высокая чувствительность к PG E1. Для пациентов с БП, имеющих ЭД, резистентную к фармакотерапии per os, альтернативой является интракавернозное введение вазоактивного PG E1. Во избежание болезненных пролонгированных эрекций повышать дозировку препарата следует медленно [10].

Нейростимуляция глубинных структур мозга. Стимуляция субталамического ядра является эффективным терапевтическим методом лечения БП на развернутой стадии [49]. L. Castelli и соавт. [50] продемонстрировали значительное уменьшение частоты ЭД после электрической стимуляции субталамического ядра, особенно у мужчин моложе 60 лет.

Нейроиммунофилиновые лиганды. Нейроиммунофилиновые лиганды представляют собой новую группу препаратов, которые предположительно могут быть применены при Э.Д. Препараты этой группы получены из иммуносупрессанта такролимуса. Есть данные, что они могут влиять на обратное развитие нейрональной дегенерации [51]. Но для оценки их эффективности при ЭД у пациентов с БП необходимы дальнейшие исследования.

ЭД является значительной проблемой для пациентов с БП, ухудшающей качество их жизни. До недавнего времени лечению ЭД при БП уделялось недостаточно внимания. Ведение Э.Д. у пациентов с БП требует комплексного мультидисциплинарного подхода. Для выявления ЭД при осмотре пациентов с БП можно использовать опросник Международный индекс эректильной функции. Фармакотерапия апоморфином или силденафилом (или другими ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа) показала эффективность у большинства пациентов. Для более точного определения патогенеза ЭД и разработки новых подходов к ее лечению требуются дальнейшие исследования.

Работа выполнена при финансовой поддержке РФФИ, проект «Оценка роли нервно-психических нарушений в прогнозе течения нейродегенеративного процесса» № 17−06−00821а.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The s declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Верюгина Н.И. — https://orcid.org/0000-0003-2297-4781; : m_nadusha_i@mail.ru

Ляшенко Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-4483-6147; : helendik@mail.ru

Ганькина О.А. — https://orcid.org/0000-0002-8714-2698; : ganya1987@mail.ru

Как цитировать:

Верюгина Н.И., Ляшенко Е.А., Ганькина О.А. Эректильная дисфункция при болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9 вып. 2):51-55. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909251

Автор, ответственный за переписку: Верюгина Надежда Игоревна — : m_nadusha_i@mail.ru