Операция варикоцеле при простатите

Взаимосвязь между патологиями сосудистой системы и воспалительными процессами в области малого таза очень тесная и одна патология может вызывать другую.

Простатит и варикоцеле

Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика, которое развивается при неразвитости или врожденном отсутствии клапанов яичковой вены. Эта недостаточность вызывает повышение давления в центральной почечной вене, в которую впадает яичковая вена, что приводит к сбою в работе левого надпочечника. Это становится причиной недостаточной выработки гормонов надпочечниками и нарушения сперматогенеза на гормональном уровне.

Развиваются застойные явления в малом тазу, что усиливает протекающие воспалительные процессы и болезненные симптомы. Особенностью заболевания является то, что оно чаще поражает первоначально левое яичко. Простатита может не быть при отсутствии инфекций и подвижном образе жизни при поражении не большого участка сосудов вызванном варикоцеле.

Застойные явления способствуют развитию нарушения оттока жидкости и способствуют развитию отеков или водянки яичка. Увеличение железы является последовательным процессом при имеющемся воспалительном процессе и при нарушении гормональной регуляции.

Застой семенной жидкости делает ее вязкой и создает оптимальные условия для размножения и развития бактериальной флоры. С током семенной жидкости инфекция, распространяется в простату.

Влияние простатита на развитие варикоцеле можно охарактеризовать как нарушение кровоснабжения тканей и близлежащих органов при увеличении размеров железы, это создает дополнительный прилив тока крови и провоцирует расширение вен. Увеличиваясь в объеме кровь, давит на стенки сосудов семенных канатиков и развивается варикозное расширение вен.

Причины варикоцеле и простатита

Нарушение циркуляции крови является первичными и основными причинами развития этих патологий. Варикоцеле образуется при недостаточности развития клапанов и особенностей анатомического строения артерий и вен, слабости их стенок, а также при нарушении личной гигиены.

Причинами развития заболеваний являются переохлаждение, травмы, инфекции. Факторами, провоцирующими возникновение простатита это гиподинамия и большой вес.

Симптомы

Варикоцеле и простатит, имеют похожие нарушения и их симптомы также похожи. Первая стадия их протекает бессимптомно.

Симптомами сосудистых нарушений семенного канатика и воспаления простаты становятся боль, которая развивается и иррадиирует в промежность, пах, спину, ноги и поясницу. Также общими являются симптомы  интоксикации — тошнота, головные боли, лихорадка, слабость.

Для простатита характерны проблемы с мочеиспусканием, чувство рези и не до конца опорожненного мочевого пузыря. Для варикоцеле отвисание и чувство тяжести в мошонке в жаркую погоду и при ходьбе.

Осложнения

Заболеваниями приводящими к бесплодию, нарушению эрекции и снижению либидо является варикоцеле в большей степени, чем простатит. Варикоцеле нарушает кровоснабжение тканей, и их питание это является причиной развития некротических изменений в яичках и половом члене, а также снижение качественного состава сперматозоидов и развития водянки яичка, кистозных изменений в них.

Диагностика

Диагностическими процедурами для выявления причин связанных с проблемами мочеполовой системы являются:

• УЗИ малого таза и исследование сосудистой системы доплеровским методом.
• Флебография. Исследование с помощью рентгенконтрастного вещества.
• Лабораторная диагностика, которая направлена на исследование общего анализа мочи и спермы. Морфологический состав мочи может содержать в больших количествах белок и эритроциты.
• Осмотр и пальпация в положении лежа/сидя с определением размеров яичек, их консистенции.

Лечение

Варикозное расширение вен яичек лечится хирургическими методами, и их выбор зависит от доступа к месту поражения, вида операции, вариантов оперативных действий с применением методик по улучшению состояния сосудов. Прогноз исхода операции  также зависит от возраста, степени поражения яичек и его распространения, гормональных диаграмм.

Предстательная железа, для лечения которой при воспалительном процессе применяются медикаментозные средства, физиолечение, лечебно-профилактический комплекс и другие методики.  Применение хирургических методов лечения требуется на поздних стадиях и при необратимых изменениях ее тканей.

Профилактика

При появлении чувства дискомфорта, а также в целях профилактики необходимо проходить осмотр врача-уролога.

На начальной стадии развития варикозного расширения вен в области мошонки следует избегать тяжелого физического труда с поднятием тяжестей, переохлаждений, отказаться от вредных привычек. Вести регулярную половую жизнь и заниматься спортом, который не вызывает перегрузок на организм.

Питание должно быть направлено на профилактику запоров, содержать полезные вещества, не грубую клетчатку. Принимать поливитаминные комплексы для поддержания защитных сил организма.

Изменение образа жизни, избегание образования застойных явлений в малом тазу и гиподинамии способствует увеличению продолжительности жизни и улучшению репродуктивности. Регулярные занятия спортом поможет держать организм в тонусе.

В настоящее время активно ведутся исследования по изучению возможных причин снижения мужской фертильности. В связи с растущей распространенностью андрологических заболеваний, в том числе и среди молодых людей, их влияние на показатели репродуктивного здоровья вызывает большой интерес. Одними из наиболее часто встречающихся приобретенных урологических заболеваний являются простатит и варикоцеле.

Простатит – наиболее распространенное урологическое заболевание у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Им страдают от 30 до 65% мужчин старше 25 лет. Основная причина его развития – это проникновение в предстательную железу инфекционного агента, однако может встречаться простатит неинфекционного характера. Многие факторы, сопровождающие воспаление предстательной железы, могут являться причиной бесплодия. К ним относятся вирусы, бактерии, снижение иммунитета, а также сужение просвета семявыводящего протока. Опубликованы данные, объясняющие снижение фертильности эякулята при хроническом бактериальном простатите нарушениями физико-химических параметров семенной жидкости, патогенным воздействием реактивных форм кислорода, прямым или опосредованным токсическим воздействием патогенных микроорганизмов, развитием патологических аутоиммунных реакций [1].

По данным литературы частота встречаемости хронического простатита у мужчин составляет 40-70% [2]. Некоторые авторы отмечают у 40% мужчин с патоспермией связь между хроническим воспалением предстательной железы и нарушением фертильности [3]. У пациентов с простатитом снижается объем эякулята, подвижность сперматозоидов, увеличивается время разжижения эякулята, уменьшается общая антиоксидантная активность семенной жидкости. Кроме того доказано, что у пациентов с простатитом значительно выше уровень 8-изопростанов в моче по сравнению с группой здоровых лиц, что ассоциировано с повышением 8-гидрокси-2′-дезоксигуанозина, которое может вызывать повреждение ДНК [4]. Хотя имеются и другие данные, когда бессимптомный бактериальный простатит с лейкоцитоспермией не всегда угнетает сперматогенез у молодых мужчин, что может быть обусловлено более высоким функциональным резервом акцессорных органов в этой возрастной группе [5].

Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен лозовидного сплетения. Обычно развитие заболевания связывают с недостаточностью или отсутствием клапанов яичковой вены, врожденной слабостью сосудистых стенок и свободным сообщением вен мошонки с сосудами забрюшинного пространства. В 95% случаев варикоцеле развивается в левой сперматической вене. По разным оценкам варикоцеле диагностируют у 10-20% всех мужчин [6]. При варикоцеле наблюдается венозное переполнение яичка кровью бедной кислородом и питательными веществами, то есть происходит ухудшение кровоснабжения яичка, ведущее к атрофии его тканей. Вторым патогенетическим фактором является повышение температуры яичка до +370С за счет переполнения венозной кровью. Большинство мужчин с варикоцеле фертильны, но и у них распространенность бесплодия повышена в умеренных пределах по сравнению с общей популяцией мужчин. Однако более 40% больных с варикоцеле имеют сниженную оплодотворяющую способность спермы. Есть и другие данные, например, среди мужчин, страдающих первичным бесплодием, доля лиц с варикоцеле составляет 3340%, а среди тех, кто страдает вторичным бесплодием – до 80% [7]. Среди мужчин с умеренной олигоспермией частота встречаемости варикоцеле выше по сравнению с мужчинами с нормальной концентрацией сперматозоидов в эякуляте [8].

Взаимосвязь между варикоцеле и показателями спермограммы может быть различной. В настоящее время в клинических работах встречаются диаметрально противоположные точки зрения: одни авторы считают, что варикоцеле не влияет на фертильность эякулята, другие утверждают, что при варикоцеле происходит угнетение нормального процесса созревания сперматогенного эпителия. В некоторых работах показано, что варикоцеле связано со снижением концентрации и подвижности сперматозоидов и снижением секреции тестостерона клетками Лейдига [9]. Создание искусственного варикоцеле у крыс вызывает угнетение сперматогенеза даже при кратковременной ишемии семенников: в извитых семенных канальцах происходят структурные нарушения сперматогенного эпителия, изменяется активность ферментов, участвующих в трансформации андрогенов. Имеются данные о связи варикоцеле с частотой встречаемости AZF-мутаций. У мужчин с варикоцеле, азооспермией или тяжелой олигозооспермией частота встречаемости микроделеций Y-хромосомы выше, чем у мужчин с варикоцеле и умеренной олигоспермией или с нормальными показателями спермограммы [10]. В другом исследовании выявлена связь фактора некроза опухоли TNFсвязанного лиганда, индуцирующего апоптоз, и его рецепторов с дисфункцией яичка в экспериментальной модели крыс с варикоцеле [11]. Выявлены особенности влияния варикоцеле на сперматогенез у мужчин – носителей различного генотипа полиморфного фермента фосфопротеин тирозин фосфатазы, которая уменьшает активность тромбоцитарного ростового фактора PDGF и его рецепторов. Мужчины с генотипом фермента *B/*C, составляющие около 10% популяции, при наличии варикоцеле имеют более тяжелые нарушения сперматогенеза в виде олигозооспермии и тератозооспермии по сравнению с мужчинами – носителями других генотипов этого фермента [12].

Развивающееся при варикоцеле нарушение микроциркуляции приводит к повышению в клетках семенника концентрации активных форм кислорода и оксидативному стрессу, а именно оксидативный стресс на сегодняшний день считается ключевым патофизиологическим механизмом патоспермии при варикоцеле [13]. Хотя в подавляющем большинстве исследований поддерживается мнение о благоприятном влиянии хирургического лечения варикоцеле на параметры спермограммы, вопрос истинного эффекта операции на функцию яичка остается неразрешенным. Выраженность улучшения, как правило, пропорциональна исходному качеству спермы (т.е. у мужчин с низкими исходными параметрами отмечается умеренное улучшение, тогда как у мужчин с высокими исходными параметрами спермы улучшение более выражено). В ряде случаев показатели спермограммы после операции не меняются, несмотря на успех операции и устранение варикоцеле. Наилучших результатов после оперативного лечения варикоцеле следует ожидать у пациентов с выраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек, незначительной степенью патоспермии, нормальным уровнем гормонов и отсутствием антиспермальных антител.

В связи с вышесказанным цель настоящего исследования состояла в том, чтобы при популяционном обследовании репродуктивного здоровья молодых мужчин выявить пациентов с клиническими симптомами варикоцеле и простатита и оценить влияние этих урологических заболеваний на показатели спермограммы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследование проводилось в 2009-2011 гг. В нем приняли участие мужчины, проживающие в Новосибирске, которые пришли на обследование по объявлению в сети Интернет и после публичных лекций о мужском репродуктивном здоровье. Из исследования исключали мужчин с азоспермией, а также лиц, проходивших лечение по поводу бесплодия, имеющих врожденные аномалии развития репродуктивной системы, перенесших эпидемический паротит или оперативное вмешательство на репродуктивных органах. Возраст испытуемых колебался от 18 до 40 лет (средний возраст 24,5±6,1 лет). Подавляющее большинство испытуемых на момент обследования были студентами высших учебных заведений, не состояли в браке и не имели детей. Предварительным условием участия в исследовании было воздержание от половых контактов и употребления алкоголя в течение трех суток до обследования. Все испытуемые подписали информированное согласие на участие в обследовании. Испытуемые проходили осмотр врача-андролога, анкетирование, антропометрию – у них измеряли рост, массу тела, битестикулярный объем (БТО) с использованием орхидометра Прадера. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: масса тела (кг)/рост тела (м2). Сбор и анализ эякулята проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ [14]. Концентрацию сперматозоидов подсчитывали в камере Горяева под световым микроскопом при увеличении х400. Долю подвижных сперматозоидов категорий А и Б с прогрессивным прямолинейным движением со скоростью более 25 и 2–25 мкм/с соответственно оценивали с помощью спермоанализатора SFA-500-2 («Биола», Россия). Мазки эякулята окрашивали наборами Diff-Quik («Абрис+», Россия). Морфологию первых 200 сперматозоидов анализировали на микроскопе Carl Zeiss (Германия) при увеличении х1000 под иммерсией в соответствии с критериями нормальности по Крюгеру [14].

В результате опроса, сбора жалоб и анамнеза, а также физикального осмотра испытуемых лиц у части обследуемых врачом андрологом был заподозрен простатит или диагностировано варикоцеле. Пациентам с предварительным диагнозом хронический простатит назначали УЗИ и микроскопию секрета предстательной железы. Таким образом, диагностика простатита была основана как на оценке жалоб пациента и результатах пальцевого ректального исследования, так и на данных лабораторных методов исследования. В группу простатита вошло 49 мужчин, имеющих хроническую и подострую форму заболевания. В группу варикоцеле вошло 30 мужчин, имеющих, как правило, левостороннее варикоцеле. Диагноз был установлен на основании пальпаторного обследования как в положении стоя, так и в положении лежа, и категорировался по нескольким стадиям заболевания – субклиническое, I, II или III степени. Контрольная группа состояла из 115 мужчин без заболеваний мочеполовой системы при физикальном осмотре и в анамнезе и не имеющих жалоб на репродуктивное здоровье.

Статистическую обработку данных проводили однофакторным дисперсионным анализом с использованием пакета компьютерных программ Statistica 6.0. Для всех исследуемых показателей высчитывали среднюю арифметическую и ошибку средней. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался ≤ 0,05.

Таблица 1. Сравнение репродуктивных и антропометрических показателей у мужчин с простатитом, варикоцеле и контрольной группы

Примечание: данные представлены как M±m, где М – выборочное среднее, m – ошибка среднего, р – уровень значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота встречаемости простатита в нашем исследовании составила 19,4%, варикоцеле – 12,7%, что соответствует данным, опубликованным другими авторами [5, 6, 7]. В таблице 1 представлены результаты сравнения антропометрических и сперматогенных показателей в группе контроля с группами мужчин с хроническим простатитом и варикоцеле. Группы не отличались по возрасту и ИМТ. БТО во всех группах не отличался от референсных значений ВОЗ для нормы [14], но был достоверно снижен как в группе простатита, так и в группе варикоцеле по сравнению с контрольной группой (табл. 1), что указывает на негативное влияние этих заболеваний на функцию семенных канальцев яичка. Концентрация сперматозоидов в эякуляте во всех трех группах была выше референсных значений ВОЗ для нормы [14]. Ооднако, как в группе простатита, так и в группе варикоцеле она была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (p< 0,05, табл. 1). Доля подвижных сперматозоидов в группе с варикоцеле была ниже референсных значений ВОЗ для нормы [14] и по сравнению с контрольной группой (p< 0,05, табл.1). Доля морфологически аномальных сперматозоидов в группах мужчин с простатитом и варикоцеле была выше референсных значений ВОЗ для нормы [14], а в группе мужчин с простатитом – достоверно выше, чем в группе контроля (p< 0,05). В целом, наблюдалось снижение концентрации сперматозоидов у мужчин с простатитом по сравнению с контролем почти на 25%, а у мужчин с варикоцеле – почти на 38%. Подвижность сперматозоидов в группе мужчин с простатитом была снижена на 21%, а в группе с варикоцеле – на 31% по сравнению с контролем.

Таким образом, выявлен негативный эффект простатита и варикоцеле на концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование показало, что молодые мужчины с простатитом и варикоцеле имеют сниженную фертильность спермы по сравнению с мужчинами того же возраста, но без этих заболеваний. В частности, концентрация сперматозоидов во всех группах находилась в пределах нормальных значений, рекомендуемых ВОЗ [14], но у мужчин с простатитом и варикоцеле она была достоверно ниже, чем в группе контроля. Доля подвижных сперматозоидов в эякуляте в группе мужчин с варикоцеле соответствовала астенозооспермии, так как была ниже референсных значений ВОЗ для нормы, а средние значения доли морфологически аномальных сперматозоидов у мужчин с простатитом были выше контрольных значений.

На сегодняшний день опубликованы исследования, посвященные влиянию ряда андрологических заболеваний на репродуктивную функцию мужчин [1, 8, 9]. Полученные в данной работе результаты выявили негативный эффект заболевания простатитом и варикоцеле на фертильность молодых мужчин Сибирского региона РФ и согласуются с результатами других исследований о влиянии простатита и варикоцеле на показатели спермограммы [15]. Однако в нашем исследовании п