Ноу хау в лечении простатита
Содержание:
- Диагностика заболевания
- Методы лечения
- Лечение при помощи лекарств
- Антибактериальная терапия
- Физиотерапия
- Неспецифические методы лечения
- Хирургическое лечение
- Народные средства
- Свечи при простатите
- Вспомогательные препараты
- Диета и образ жизни
- Последствия невылеченного простатита
- Профилактика
- Сколько стоит лечение и как выбрать клинику
Простатитом называют воспаление простаты, или предстательной железы. Эта железа играет определяющую роль в состоянии репродуктивного здоровья мужчины. Именно в ней вырабатывается секрет, составляющий основной объем семенной жидкости, которая обеспечивает транспортировку сперматозоидов. Также предстательная железа перекрывает мочевой канал в момент сексуального возбуждения, чтобы сперма не попала в мочевой пузырь. Здесь же в основном вырабатываются гормоноподобные вещества простагландины, участвующие в том числе в регуляции кровяного давления и других физиологических процессах. Таким образом, без лечения простатит осложнит работу всего организма, а не только репродуктивной системы.
По своей природе заболевание может быть инфекционным и неинфекционным. Первое может быть вызвано неспецифическими и специфическими бактериями и микроорганизмами. Заражение может произойти как половым, так и гематогенным путем, иначе говоря при переносе бактерий из очага инфекции в каком-либо ином органе.
Неинфекционная патология может возникнуть при отсутствии регулярного оттока секрета простаты и образовании застоя.
По характеру различают острое и хроническое течение болезни.
К патологии может привести:
- переохлаждение;
- малоподвижный образ жизни, провоцирующий образование застойных явлений;
- инфекционные заболевания (кариес, пиелонефрит, цистит и др.);
- нерегулярная половая жизнь.
Диагностика заболевания
Наиболее точно определить патологию можно с помощью методов ультразвуковой диагностики, КТ и МРТ. Для уточнения диагноза можно провести дополнительные исследования:
- анализ мочи — выявляется повышенный уровень лейкоцитов;
- ректальное обследование (характерный признак — болезненные ощущения при касании);
- лабораторное исследование мазка из уретры — может выявить возбудителей заболевания.
Методы лечения простатита
Для лечения простатита наиболее эффективна антибактериальная терапия. Также по назначению врача могут применяться фитотерапия, иммунокорректоры и гормональные препараты.
При отсутствии острых симптомов возможно лечение простатита методами физиотерапии. В случае возникновения абсцессов и нагноений рекомендуется хирургическое вмешательство.
Лечение при помощи лекарств
Лечение простатита посредством антибактериальной терапии необходимо начинать с бакпосева, цель которого — оценка чувствительности организма на данный вид антибиотика. При нарушении мочеиспускания хороший результат дает применение противовоспалительных препаратов.
Лекарства принимают в таблетках, в острых случаях — в виде капельницы или внутримышечно. Для лечения хронических форм простатита эффективны ректальные суппозитории: с их помощью лекарства быстрее достигают цели и минимально влияют на другие органы.
Также хорошо себя зарекомендовали кроворазжижающие и противовоспалительные препараты.
Антибактериальная терапия
Антибиотики — это эффективное средство в борьбе с бактериальным простатитом. Для того чтобы достичь необходимого эффекта и не навредить организму, выбором лекарства, дозировки и схемы лечения должен заниматься врач. Для правильного подбора самых эффективных лекарств ему предстоит выяснить, какой именно тип возбудителя вызвал заболевание, а также проверить пациента на переносимость антибиотиков той или иной группы.
Для эффективного лечения хронического простатита хорошо себя зарекомендовали антибиотики группы фторхинолонов. Их действие направлено на подавление бактериальной инфекции и усиление собственного иммунитета организма. В дополнение к этому, для профилактики и лечения сопутствующих заболеваний мочеполовой системы рекомендуется бактериостатический антибиотик триметоприм.
Для лечения простатита, вызванного микоплазмой и хламидиями, можно дополнительно принимать лекарства группы макролидов и тетрациклинов, которые замедляют распространение инфекции.
Длительность приема антибактериальных препаратов составляет от 2 до 4 недель. В случае положительной динамики курс может быть продлен.
Физиотерапия
Физиотерапевтические методики при лечении простатита направлены на активацию кровообращения в области малого таза, улучшение обменных процессов в предстательной железе, очищение протоков. Если физиотерапия совмещена с приемом антибиотиков, то действие последних усиливается.
К основным методам относятся:
- магнитотерапия;
- лазерная терапия;
- электрофорез;
- прогревание;
- ультразвук;
- грязелечение;
- высокочастотное облучение;
- лечебная физкультура.
Один из старейших методов — трансректальный массаж предстательной железы, согласно современным исследованиям, не имеет доказанной эффективности.
Неспецифические методы лечения
К неспецифическим способам лечения простатита относятся:
- гирудотерапия;
- лечебное голодание;
- акупунктура;
- диета по методике Островского;
- ощелачивание организма по методу Неумывакина.
Все нетрадиционные способы лечения простатита настоятельно рекомендуем согласовывать с лечащим врачом.
Хирургическое лечение
К хирургическим методам прибегают в сложных и экстренных случаях:
- для дренирования гнойных абсцессов, которые удаляют лапароскопическими методами через прокол;
- при нарушении мочеиспускания вследствие поражения мочевыводящих путей;
- при большом объеме пораженной области;
- при значительном количестве камней в теле железы.
Камни и склерозированные ткани удаляют эндоскопическими методами. При большой области поражения или множественных камнях прибегают к резекции простаты.
Трансуретральная резекция также эффективна при бактериальной форме заболевания. Таким образом удается снизить риск рецидива.
Народные средства
Народные средства для лечения простатита вряд ли будут эффективны сами по себе, но в комплексе с медикаментозным и физиотерапевтическим методами могут быть применимы. К ним относятся: продукты пчеловодства, отвары трав и семян, настойки чеснока, имбиря, бобровой струи, свежие овощи, тыквенные семечки.
В острых случаях течения заболевания необходимо обратиться к врачу, и ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! В случае разрыва гнойного абсцесса возможен летальный исход.
Свечи при простатите
При лечении простатита ректальные суппозитории значительно эффективнее таблеток хотя бы потому, что прямая кишка находится значительно ближе к простате, а значит, лекарство подействует быстрее.
Состав препаратов для лечения простатита может быть совершенно различным, их назначают для решения той или иной конкретной проблемы.
- Антибактериальные средства особенно эффективны при простатите, вызванном хламидиями.
- Обезболивающие используют для симптоматического лечения, они хорошо снимают болевой синдром.
- Иммуностимуляторы способствуют улучшению кровообращения, снимают отечность, применяются в комплексной терапии.
- Фитопрепараты обладают мягким эффектом. Их, как и свечи на продуктах пчеловодства, применяют как дополнение к основному лечению.
- Составы на основе ихтиола способствуют притоку крови в районе слизистой кишечника, что ускоряет затухание воспалительных процессов и немного повышает иммунитет.
- Средства на основе ферментов «Лонгидаза» предотвращает образование рубцовой ткани. Рекомендуется прием в составе комплексной терапии с антибиотиками, противовоспалительными и обезболивающими препаратами.
Вспомогательные препараты
Для симптоматического лечения простатита у мужчин, например облегчения болей при мочеиспускании, можно дополнительно принимать спазмолитики, которые расслабляют гладкие мускулы и тем самым быстро снимают болевой синдром.
Общему оздоровлению способствуют кроверазжижающие и противовоспалительные БАДы на основе продуктов пчеловодства, тыквенного масла, вытяжки из плодов пальмы.
Диета и образ жизни
Для лечения простатита очень большое значение имеют правильная, сбалансированная диета и здоровый образ жизни. Питание не должно содержать острых, жареных, соленых, маринованных продуктов. При острой форме категорически запрещен алкоголь.
Пища должна содержать достаточное количество клетчатки с целью профилактики запоров. Содержание белка должно быть снижено. Рацион желательно дополнить зеленью, имбирем, тыквенными семечками.
Последствия невылеченного простатита
Даже если симптомы простатита не проявлялись в течение продолжительного времени, необходимо регулярно проходить обследование у уролога. Не до конца вылеченный простатит может сопровождаться образованием кальцинатов, которые потом придется удалять вместе с железой. Специалисты уверены, что других способов выведения или растворения камней не существует.
Кроме того, патогенные микроорганизмы могут мигрировать в соседние органы, вызывая их воспаление.
Что делать в качестве профилактики
Для профилактики простатита необходимо соблюдать следующие простые правила:
- вести регулярную половую жизнь, желательно с постоянной партнершей. Так риск урогенитальных инфекций будет ниже;
- включить в режим дня умеренную физическую активность, особенно при малоподвижном образе жизни;
- сбалансированно питаться, умеренно потреблять алкоголь;
- избегать переохлаждения.
Сколько стоит лечение и как выбрать клинику
При остром приступе простатита необходимо обратиться за неотложной помощью, а в дальнейшем следует выбрать клинику в соответствии со своими возможностями или продолжить лечение в домашних условиях под наблюдением врача.
Курс лечения хронического простатита стоит от 20.000₽. Купирование острого приступа и последующее лечение обойдутся в сумму от 5.000 до 25.000₽.
Профессиональная лаборатория спермиологии
Большой опыт и профессионализм, наличие собственной сертифицированной лаборатории, анализы экспертного уровня.
Услуги и цены
Адреса:
125284, Москва, ул. Беговая, д. 7 стр. 2
Часы работы лаборатории:
Пн – Пт 08:00-20:00
Сб – Вс 09:00-15:00
Источник
К.м.н. Л.В. Гундорова
РМАПО, Госпиталь для ветеранов войн № 2, Москва
Простатит, или воспаление предстательной железы – наиболее распространенное среди мужских урологических заболеваний. Основная причина его развития – это попадание в предстательную железу (ПЖ) инфекционного агента, чему в немалой степени способствует анатомическое расположение предстательной железы в малом тазу. Инфекция может попадать в ПЖ из мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, по кровеносным и лимфатическим путям. Считают, что простатит может быть бактериальным и абактериальным. Но само по себе попадание инфекции в простату еще не вызывает всех проявлений заболевания. Для развития простатита со всей его клиникой нужны еще и предрасполагающие факторы. К таким факторам относятся:
общее переохлаждение организма;
частые запоры;
работа в сидячем положении;
длительное половое воздержание или чрезмерная половая активность;
малоподвижный образ жизни;
хронические воспалительные заболевания организма и хронические очаги инфекции;
перенесенные венерологические и урологические заболевания;
любые другие иммунные состояния, способствующие угнетению иммунной системы организма.
Все эти факторы либо облегчают микробам путь проникновения в предстательную железу, либо приводят к ухудшению кровоснабжения органов малого таза, застойным процессам, что способствует размножению микроорганизмов и развитию воспалительного процесса.
Простатит может развиться внезапно, как острое воспалительное заболевание со всеми симптомами. В этом случае у больных будет отмечаться жар, лихорадка, температура тела до 39ｰС, острые боли в промежности, паху, за лобком, области заднего прохода, болезненное мочеиспускание и дефекация.
Однако значительно чаще простатит развивается в хронической форме, не беспокоя слишком сильно. В этом случае все перечисленные симптомы будут присутствовать в значительно меньшей степени. Хронический простатит характеризуется волнообразным течением. Температура редко повышается до 37ｰС, периодически отмечаются боли или неприятные ощущения при мочеиспускании и при дефекации, во время которой могут отмечаться незначительные выделения из мочеиспускательного канала один из наиболее характерных симптомов хронического простатита. Через некоторое время заболевания простатитом у мужчин появляются проблемы с эрекцией. Это связано с вовлечением в патологический процесс нервов, ответственных за эректильную функцию, которые проходят через предстательную железу. Хронический простатит крайне негативно сказывается на общем самочувствии мужчин, делая их раздражительными, нервными и т.д.
По различным данным, от 20 до 80% мужчин старше 25 лет страдают этой болезнью, часто приводящей к расстройству копулятивной и генеративной функций. Несмотря на успехи в изучении этиологии, патогенеза и лечения, проблема хронического простатита является актуальной главным образом в связи с ростом заболеваемости и трудностями в подборе лекарственной терапии. В настоящее время хронический простатит наблюдается, как сопутствующий процесс при доброкачественной гиперплазии простаты у пожилых мужчин. В связи с этим хронический простатит приобретает и социально значимый аспект [1].
В настоящее время большинство специалистов рассматривают хронический простатит, как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений.
Эпидемиология простатита в настоящее время достаточно противоречива. По данным J.C. Nickel, около 9% мужского населения имеют клинические проявления простатита с явным проявлением у 2/3 больных. По данным NIH ( USA, 1994), около 25% мужчин с диагностированной урологической патологией имеют симптомы простатита.
Этиология и патогенез
К сожалению, на сегодняшний день в урологии нет точных данных относительно причинных факторов и механизмов развития простатита, особенно абактериального [2]. Несмотря на то, что сегодня признается существование абактериального простатита, неясным остается вопрос, не является ли абактериальный простатит этапом развития бактериального. Высказано предположение, что первичного инфекционного простатита не существует, а есть только вторичный инфекционный простатит, возникающий вследствие морфологических изменений или нарушения функции железы (Крупик В.Н., 2000).
Частота отдельных форм простатита, по данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит 5-10%, хронический бактериальный простатит 6-10%, хронический абактериальный 80-90%. Причинным фактором хронического бактериального простатита наиболее часто бывают грамотрицательные микробы, в первую очередь E.coli, Proteus, Enterobacter, Klebsiella и т.д. Грамположительные бактерии (Enterococci, Staphilococci, Streptococci и др.) встречаются редко. Иногда имеет место сочетание двух или более микроорганизмов. Хламидии, уреаплазмы, анаэробные бактерии, грибки, трихомонады и др., по мнению специалистов, изучавших этот вопрос, относятся лишь к причинным агентам абактериального простатита. Некоторые отечественные урологи (Горпиченко И.И. и др., 2002) придают важное самостоятельное значение в возникновении хронического простатита “атипичным” микроорганизмам или урогенитальной скрытой инфекции, подразумевая под этими терминами хламидии и сходные с ними по свойствам микроорганизмы.
Наиболее вероятными путями инфицирования являются восходящий или урогенитальный (с учетом высокой частоты сочетания уретрита и простатита). Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры) и гематогенный пути инфицирования, а также проникновение возбудителя в предстательную железу при эндоуретральных манипуляциях. Возможно также инфицирование простаты при мочевом рефлюксе. При этом моча может выступать не только в качестве источника инфицирования простаты, но и в качестве химического агента, способного вызывать и поддерживать абактериальный воспалительный процесс.
Исследования предстательной железы показали целесообразность ее деления с учетом особенностей строения протоков, стромы и эпителия на центральную зону, расположенную краниально, и периферическую, расположенную каудально. Протоки ацинусов центральной зоны впадают в уретру почти параллельно току мочи, а периферической под прямым или острым углом. Это обстоятельство, повидимому, определяет развитие воспалительного процесса преимущественно в периферической зоне простаты.
При хроническом простатите нарушается барьерная функция простаты (снижается содержание цинка и лизоцима), страдают все звенья иммунитета. Было выявлено также снижение активности ферментов актиоксидантной системы в секрете простаты, повышение уровня интерлейкина.
Хронический простатит начинается в качестве инфекционновоспалительного процесса, в последующем его течение может поддерживаться за счет аутоиммунных механизмов. Наличие аутоагрессии подтверждается обнаружением циркулирующих сывороточных аутоантител в ткани предстательной железы и отложением иммунных комплексов в пораженной ткани.
При развитии воспалительного процесса в предстательной железе она утрачивает свою защитную функцию и превращается в постоянно или длительно действующий очаг инфекции. Этим можно объяснить, что при хроническом простатите весьма часто наблюдаются осложнения цистит, пиелонефрит, парапроктит, но чаще всего везикулит (воспаление семенных пузырьков), орхиэпидидимит (воспаление яичек и их придатков), которые в конечном итоге могут привести к бесплодию [3].
Классификация, проявления, диагностика
За рубежом наиболее распространена классификация простатита, предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH , 1995). Она включает в себя:
Категория 1. Острый бактериальный простатит.
Категория 2. Хронический бактериальный простатит.
Категория 3. Хронический абактериальный простатит.
Категория 3а. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
Категория 3б. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).
Категория 4. Бессимптомный воспалительный простатит.
Морфологически острый и хронический простатит имеют свои собственные морфологические изменения. Острый простатит характеризуется лейкоцитарной инфильтрацией стромы с небольшой примесью лимфоцитов. Иногда в отдельных случаях возможно образование микроабсцессов. Возможна реакция венозного коллектора с образованием стазов крови, в отдельных случаях возможно тромбообразование. Воспалительный экссудат попадает и в просвет желез. При хроническом простатите доминирующим клеточным элементом являются лимфоциты, с диффузной или локальной инфильтрацией стромы железы. Для хронического простатита, существующего длительное время, характерным является склеротическое изменение стромы с последующей перестройкой сосудов, сдавлением желез с атрофией эпителиального компонента, что ведет к нарушению функций простаты [7].
С учетом этого возможна характеристика стадии процесса: фаза активного воспаления, латентная и ремиссия.
В настоящее время наглядно проявляется стремление клинической медицины к максимальной объективизации и количественному выражению показателей, характеризующих состояние больного. Причем это касается не только инструментальных и лабораторных данных исследований, но и сведений, имеющих субъективный характер. Одной из особенностей хронического простатита является скудность выявляемых патологических изменений. Основные критерии установления диагноза (данные пальпации простаты, лабораторных исследований и УЗИ) не имеют четких рекомендаций и общепризнанной стандартной трактовки. Очевидно, что особое значение приобретают выявление и объективизация жалоб больного хроническим простатитом, которые отличаются разнообразием, неопределенностью и психоэмоциональной окраской.
В диагностике хронического простатита первостепенное значение сохраняют пальпация предстательной железы и исследование ее секрета. Из лабораторных методов исследования наибольшую значимость имеет совместное исследование мочи и секрета простаты. Микроскопические и бактериологические показатели позволяют установить наличие воспалительного процесса и его локализацию. Бактериологическое исследование позволяет не только дифференцировать бактериальный и абактериальный характер простатита, но и определить вид микрофлоры. Когда имеются трудности в получении секрета железы, можно воспользоваться микроскопическим и бактериологическим исследованием эякулята, в котором секрет простаты составляет от 30 до 40%. Кроме этого, возможно изучение физикохимических и биохимических параметров секрета простаты, показатели которых служат дополнительными диагностическими критериями. Используется также метод ультразвуковой сонографии, урофлоуметрии и уретроскопии. Пункционная биопсия предстательной железы остается в основном методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Исходя из вышеизложенного следует признать, что целью терапии хронического простатита должно быть устранение инфекционного агента, нормализация иммунного статуса, регрессия воспалительного процесса и восстановление функциональной активности простаты. В этой связи основная роль в лечении хронического простатита отводится противомикробной терапии. Наиболее эффективными считают препараты тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, котримоксазол. Помимо антибактериальной терапии, комплексное лечение бактериальных простатитов включает санацию уретры, применение средств, улучшающих микроциркуляцию и дренаж ацинусов, препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторов, ферментных препаратов, нестероидных противовоспалительных и симптоматических средств, физиотерапию.
В настоящее время начали активно использовать при лечении хронического простатита биорегуляторные пептиды. К биорегуляторным пептидам относятся биологически активные вещества, выделенные из тканей животных и обладающие возможностью специфически регулировать функциональную активность того органа или ткани, из которой они были выделены, при отсутствии выраженных антигенных свойств [4]. По современным представлениям, биорегуляторные пептиды обладают максимальной физиологичностью и считаются наиболее перспективными среди разнообразия средств, имеющих биорегуляторную направленность. Одним из таких препаратов, созданных для лечения разных форм простатита, является Витапрост. Основным действующим веществом препарата Витапрост является комплекс полипептидных фракций, выделенный из предстательной железы крупного рогатого скота. Биорегуляторные пептиды относятся к эндогенным физилогически активным веществам цитомединам. Лекарственные препараты класса цитомединов восстанавливают нарушенные в результате патологического процесса или старения функции тех органов и тканей, которые служат исходным материалом для их получения. Препарат Витапрост обладает органотропным действием в отношении предстательной железы человека и позволяет осуществлять патогенетическую терапию заболеваний предстательной железы и функционально связанных с ней органов. Особенностью препарата Витапрост является широта терапевтического воздействия на простату. Одним из направлений действия Витапроста является способность к восстановлению микроциркуляции в органе с уменьшением тромбообразования.
Воспаление приводит к повреждению сосудистой стенки, что является пусковым звеном, “включающим” механизмы гемостаза. Инициируются процессы активации и высвобождения из сосудистой стенки тромбопластических субстанций и фибринолитических ферментов, каскадного превращения эндоперекисей в простагландины. Из сосудистой стенки высвобождаются тканевой тромбопластин и АДФ, фибронектин, активатор плазминогена, взаимодействующий с фибринолитическими ферментами плазмы, простациклин (простагландин I2), влияющий на просвет сосуда и агрегацию тромбоцитов. В тесной связи с синтезом простагландинов находятся фосфодиэстераза цАМФ и аденилатциклаза, регулирующая образование и деградацию АДФ, важнейшего фактора агрегации тромбоцитов. Вслед за адгезией (I фаза гемостаза) происходит выброс биологически активных веществ (антигепариновый фактор 4, bтромбоглобулин, серотонин, тромбопластический фактор 3) из тромбоцитов, а также АДФ, приводящий к дальнейшей агрегации тромбоцитов и увеличению тромба (II фаза гемостаза). Заключает процесс тромбообразования активация тромбостенина и консолидация тромба (III фаза гемостаза).
Одним из ключевых моментов действия Витапроста является антиадгезивная и антиагрегационная способность. Таким образом Витапрост непосредственно влияет на восстановление сосудистой проходимости. Приводит к сокращению продолжительности 1й фазы тромбообразования за счет ингибирования процессов адгезии и агрегации тромбоцитов [5]. Устраняется повреждающий фактор и прерывается дальнейший каскадный механизм потенцирования хронического воспаления и эпизодов обострения.
Учитывая то, что в предстательной железе аккумулируется до 50% циркулирующей в малом тазу крови, значимость восстановления нормального кровоснабжения органа крайне велика. С улучшением микроциркуляции снижаются симптомы воспаления, уменьшается болевой синдром, улучшается половая функция. При этом восстанавливается и повышается активность секреторного эпителия желез простаты, исчезает застой секрета, восстанавливаются его свойства, а также, учитывая бактерицидные свойства нормального секрета желез, он становится абактериальным. При систематическом применении Витапроста у больных хроническим простатитом, осложненным патологией сперматогенеза, происходит восстановление спермообразования: наблюдается как увеличение общего количества сперматозоидов, так и увеличение количества подвижных форм более чем на 20% при снижении числа патологических сперматозоидов [6]. Кроме этого, Витапрост обладает иммуномодулирующими свойствами с корреляцией систем Ти Влимфоцитов, воздействием на метаболическую активность фагоцитов.
Таким образом, Витапрост является препаратом с широким спектром терапевтического воздействия на патологический процесс в предстательной железе, влияющий на многие звенья патогенеза простатита и имеющий устойчивый лечебный эффект.
Литература:
1. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С . и др. Наше понимание хронического простатита. // Фарматека. 2002.№ 10. С.6975.
2. Nickel J.C. AUA Annual Meeting. May,2000. Faculity.P.738.
3. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. 1998, том 2, С. 393-440.
4. Яковлев Г.М., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Современные представления о цитомединах и проблемы биорегулирующей терапии // Военномедицинский журнал.1987. № 6ю С.37-40.
5 Горбачев А.Г., Буракова М.А. , АльШукри С.Х. Простатилен: опыт и перспективы клинического применения .//С.Пб.: Наука, 1995, 56 с..
6. Возианов А.Ф., Горпинченко И.И., Бойко Г.Н и др.Применение простатилена при лечении больных с заболеванями предстательной железы// Урология и нефрология.1991.№ 6. С.43-46
7. Классификация ВОЗ опухолей предстательной железы . Женева. 1993.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Источник