Н а лопаткин хронический простатит

Выбрать главу

Катаральный простатит характеризуется наличием воспалительного процесса в слизистой и подслизистой оболочках выводных протоков железистых долек предстательной железы. Если воспалительный процесс прогрессирует, то отек стенок выводных протоков приводит к их сдавлению и застою слизисто-гнойного отделяемого в фолликулах железы, в результате этого инфекция проникает в ткань долек, вызывая в них нагноение (фолликулярный простатит). При паренхиматозном простатите имеется множественное поражение долек предстательной железы гнойно-воспалительным процессом. Если несколько мелких гнойничков в простате сливаются в один крупный, то возникает абсцесс предстательной железы. Абсцесс может самостоятельно вскрыться в прямую кишку, мочевой пузырь, промежность, но чаще всего — э мочеиспускательный канал с обильным выделением гноя.

Симптоматика и клиническое течение. Для катарального простатита характерны умеренно болезненные и учащенные мочеиспускания в ночное время. При пальцевом исследовании предстательной железы (через прямую кишку) в ней чаще всего не обнаруживают заметных изменений либо отмечают легкую пастозность. В секрете предстательной железы находят повышенное количестве» лейкоцитов и слизисто-гнойные нити при достаточном количестве лецитиновых зерен. При фолликулярном простатите клиническая картина заболевания более выражена. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в промежности с иррадиацией в головку полового члена и задний проход. Мочеиспускание становится частым, болезненным, нередко затрудненным. Температура тела повышается до 38—38,5 °С. Предстательная железа увеличена в размерах, чаще асимметрично, уплотнена, в отдельных участках резко болезненна при пальпации. В моче после пальпации предстательной железы появляется большое количество гнойных нитей, быстро оседающих на дно сосуда, а при микроскопии осадка обнаруживают большое количество лейкоцитов.

Для паренхиматозного простатита характерна выраженная клиническая картина гнойного воспалительного процесса. Температура тела высокая (до 39—40 °С), озноб, общая слабость, жажда, интенсивные боли при мочеиспускании и дефекации, затрудненное мочеиспускание, а у некоторых больных возникает острая его

260

задержка, связанная с отеком предстательной железы и сдавленней мочеиспускательного канала. В секрете предстательной железы большое количество лейкоцитов, а содержание лецитиновых зерен уменьшено. При ректальном исследовании — железа увеличена в размерах, напряжена, с нечеткими контурами, пальпация ее резко болезненна. Если образуется абсцесс предстательной железы, то в ней определяется участок флюктуации. Для абсцесса предстательной железы характерны интенсивные пульсирующие боли в промежности, а затем в прямой кишке, резкие боли при мочеиспускании и дефекации, затруднение мочеиспускания вплоть до полной его задержки, а после прорыва абсцесса в мочеиспускательный канал — резкое помутнение мочи одновременно с нормализацией температуры тела. Абсцесс предстательной железы протекает как тяжелое септическое заболевание, и если своевременно не производят оперативное вмешательство, то может возникнуть бактериемический (эндотоксический) шок, уросепсис.

Диагноз. Диагностика острого простатита обычно не вызывает затруднений. Она основывается на данных анамнеза и жалобах больного (боли в промежности, прямой кишке, болезненное и затрудненное мочеиспускание, слизисто-гнойные выделения из уретры, повышение температуры тела до 38—39 °С, озноб). Пальцевое исследование предстательной железы выявляет ее увеличение, пастозность, болезненность. В секрете предстательной железы обнаруживают большое количество лейкоцитов и уменьшенное число лецитиновых зерен. Исследование предстательной железы при остром простатите следует проводить очень осторожно, не применяя грубого нажима и массажа ее. Абсцесс предстательной железы можно выявить ультразвуковым сканированием.

Дифференциальная диагностика. Острый простатит следует дифференцировать от острого цистита и уретрита, поскольку эти заболевания проявляются частым и болезненным мочеиспусканием. Однако острый простатит протекает с затруднением мочеиспускания и с выраженными симптомами гной мой интоксикации, чего не бывает при остром цистите и уретрите, а также с увеличением предстательной железы, пастозностью и резкой болезненностью ее при пальпации.

При остром цистите лейкоцитурия отмечается во всех трех порциях мочи, при остром уретрите — преимущественно в первой порции, тогда как при остром простатите она более выражена в третьей порции мочи и усиливается после пальпации предстательной железы.

Лечение. Больным с острым простатитом необходим постельный режим, диета с исключением острой, раздражающей пищи. Назначают интенсивную терапию антибиотиками широкого спектра действия (ампициллин, канамицин, гентамицина сульфат, амикацин, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Для уменьшения болей и болезненных позывов на мочеиспускание рекомендуют свечи с белладонной, анестезином, промедолом или пантопоном. С этой же целью применяют

261

тепловые процедуры в виде согревающего компресса на промежность, грелки, горячие сидячие ванны с температурой воды 38-—40 “С, горячие микроклизмы (50 мл воды с температурой 39—40 °С С добавлением 1г антипирина или пирамидона). Для регулярного опорожнения кишечника назначают слабительные средства. Если острый простатит осложняется абсцессом предстательной железы, то прибегают к оперативному вмешательству-вскрытию абсцесса промежностным доступом либо через прямую кишку. Предварительно путем пункции толстой иглой в участке наибольшего размягчения предстательной железы убеждаются в действительном наличии гнойника в ней. Пункцию абсцесса железы с эвакуацией гноя и его дренированием целесообразно осуществлять под ультразвуковым контролем. В последние годы все более широкое применение находит трансуретральное вскрытие абсцесса простаты с помощью электрорезектоскопа.

П р о г и о з. При остром простатите прогноз, как правило, благоприятный, если необходимое лечение начато своевременно. Однако в запущенных случаях при позднем начале антибактериальной терапии, после спонтанного прорыва или оперативного вскрЕ:лтия абсцесса предстательной железы возможен переход острого воспалительного процесса в хронический.

Хронический простатит. Заболевание может быть следствием недостаточного лечения острого простатита. Однако чаще хронический простатит развивается медленно на почве застойных явлений в предстательной железе и характеризуется вялым течением хронического воспалительного процесса, который приводит к ее рубцово-склеротическим изменениям. Для хронического простатита характерно образование расширенных полостей в системе фолликулов вследствие окклюзии их протоков и застоя секрета предстательной железы. Длительное течение хронического простатита может привести к склерозу органа с уменьшением размеров предстательной железы и развитием инфравезикальной обструкции.

Симптоматика и клиническое течение. Для хронического простатита характерны ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам. У некоторых больных после дефекации или в конце мочеиспускания отмечается выделение секрета из предстательной железы (простаторея) вследствие снижения тонуса гладкой мускулатуры выводных протоков железы. Боли обычно усиливаются при длительном пребывании в сидячем положении, в результате которого возникает венозное полнокровие органов таза, в том числе и предстательной железы, а после ходьбы уменьшаются. Нередко больные, страдающие хроническим простатитом, предъявляют жалобы на расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция). Кроме того, у больных отмечаются явления неврастении, снижение работоспособности, бессонница. При ректальном исследовании можно обнаружить неравномерное увеличение долей предстательной железы,

Источник

261

262

участки уплотнения (инфильтрации), болезненность при надавливании.

Диагноз. Существенное значение для диагностики хронического простатита имеет пальцевое ректальное исследование (умеренная болезненность, тестоватая, неоднородная консистенция тканей, дряблость) и исследование секрета предстательной железы. Обнаружение в нем повышенного количества лейкоцитов при уменьшении числа лецитиновых зерен и положительном результате бактериологического исследования свидетельствует в пользу хронического простатита. Исследования секрета предстательной железы и мочи следует производить по следующей схеме. Мочу берут в три стерильные пробирки по 10—12 мл: из первой порции при мочеиспускании, из второй (т. е. средней) и из третьей (после массажа предстательной железы). Производят микроскопию осадка мочи, посев мочи на бактериальную флору и исследуют ее чувствительность из всех трех пробирок к антибактериальным препаратам.

Такое исследование мочи позволяет установить локализацию воспалительного процесса (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, почки, предстательная железа). Кроме того, после массажа предстательной железы на предметное стекло берут каплю ее секрета для микроскопического исследования. Ультразвуковое исследование предстательной железы выявляет неоднородную плотность ее ткани, а при развитии склероза — уменьшение органа в размерах, нередко обнаруживается наличие остаточной мочи в мочевом пузыре (инфравезикальная обструкция).

Дифференциальная диагностика. Хронический простатит, в особенности сочетающийся с аденомой предстательной железы, нередко трудно отличить (по данным клинической картины и пальпации) от туберкулеза или рака этого органа. В этих случаях существенную помощь может оказать ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, биопсия предстательной железы.

Лечение. При хроническом простатите лечение должно быть комплексным и складываться из общеукрепляющей и антибактериальной терапии, а также местного воздействия на предстательную железу. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, карбенициллин, канамицин, гентамицин, амикацин, цефалоспорины и др.), химические антибактериальные препараты (фурагин, сульфадиметок-син, бисептол, 5-НОК или нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин). Эффективными средствами для рассасывания инфильтра-тинных процессов в предстательной железе и предупреждения развития рубцово-склеротических изменений в ней являются ли-даза (по 0,1 г в сутки подкожно), экстракт алоэ (по I мл в сутки подкожно), стекловидное тело (по 2 мл в сутки подкожно). Длительность курса терапии этими препаратами— 10—20 дней. Для обострения хронического воспалительного процесса в предстательной железе и последующего более успешного антибактериаль-

263

ного лечения применяют пирогенал внутримышечно, начиная с 25 МПД и постепенно увеличивают дозу до 100—150 МПД.

Лекарственное лечение следует сочетать с местными физиотерапевтическими воздействиями (массаж предстательной железы, горячие сидячие ванны, горячие микроклизмы с ромашкой и антипирином, ректальная диатермия, грязевые ректальные тампоны и трусы). Грязевое лечение целесообразно сочетать с санаторно-курортным в условиях Железноводска, Саки, Алупки и др.

В последние годы при хроническом простатите с успехом применяют ультразвуковые воздействия и рефлексотерапию (иглоукалывание, лазерную акупунктуру). Следует рекомендовать больным активный режим (больше двигаться), диету с исключением алкоголя и острой пищи.

Лечение хронического простатита в связи с упорным течением заболевания и частым рецидивированием должно быть длительным (многомесячным) состоять из ггескольких курсов с чередованием перечисленных выше методов лечения.

Прогноз. Хронический простатит отличается упорным, рецидивирующим течением. Примерно у ‘/.i больных с хроническим простатитом прогноз неблагоприятен в отношении выздоровления, особенно при развитии инфравезикальной обструкции.

Камни предстательной железы. Сравнительно редкое заболевание, при котором конкременты образуются в самой ткани этого органа, в выводных протоках. Ядро их состоит из амилоидных телец и слущившегося эпителия, на которое наслаиваются фосфаты и известковые соли. Камни желтоватого цвета, различные по величине, могут быть одиночными и множественными. Закупорка камнями фолликулов и их протоков ведет к застою секрета железы, возникновению перифокального воспаления. Причины образования камней предстательной железы еще окончательно не выяснены, но наиболее распространено мнение, что они связаны с длительным воспалительным процессом, рефлюксом мочи из мочеиспускательного канала в предстательную железу при наличии препятствия мочеиспусканию (аденома простаты, стриктура уретры и др.). У большинства больных с камнями предстательной железы в анамнезе отмечается хронический простатит. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев камни предстательной железы можно рассматривать как осложнение хронического простатита.

Источник

Выбрать главу

В настоящее время доказано важное значение повышенного содержания в крови специфического антигена предстательной железы и альфа-семинопротеина, что позволяет применять новые иммунохимические методы для ранней диагностики опухолей предстательной железы, диспансерного наблюдения за больными в ходе лечения и прогнозирования его результатов.

Рентгенологические методы диагностики используются для оценки состояния костей скелета, выявления характерных остео-бластических и смешанных (остеобластических с элементами ос-теолизиса) костных метастазов (рис. 156), метастатического поражения легких, анатомо-функционального исследования почек и мочевых путей.

Выявление уретерогидрогенеза или одностороннего отсутствия выделения рентгеноконтрастного вещества указывает на распространение рака предстательной железы на зону мочеточниковых устьев и на их сдавление. Контуры мочевого пузыря на нисходя-

Рис. 155. Опухоль предстательной железы. Трансректальная ультразвуковая скано-грамма.

щей цистограмме при начальной стадии заболевания, как правило, не изменяются.

При более поздних стадиях рака предстательной железы характерна приподнятость дна мочевого пузыря, неровный его контур в этой зоне, возможно выявление волнистого дефекта наполнения холмовиднои формы.

Из числа радиологических методов исследования наибольшее клиническое значение имеют гамма-сцинтиграфия скелета (для диагностики костных метастазов) и непрямая лимфоангиоаде-нография (для распознавания метастатического поражения лимфатической системы).

Рентгеновская компьютерная томоденситометрия выявляет местное распространение рака предстательной железы, состояние забрюшинных лимфатических узлов и печени.

Основополагающим для установления диагноза является за-

423

Рис. 156. Метастазы рака предстательной железы в кости таза. Рентгенограмма.

ключение цитологического и гистологического исследования пунк-тата, биоптата органа или удаленных в ходе операции тканей. Выявление типичных для рака предстательной железы костных метастазов может приниматься врачом во внимание при установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика. Результаты пальцевого ректального исследования предстательной железы и данные ультразвукового ее исследования требуют различения заболеваний, вызывающих очаговые уплотнения органа. Такими являются неспецифический хронический простатит, протекающий с образованием гранулем и очагов фиброза, склероз предстательной железы, туберкулезное, актиномикозное поражение, камни предстательной железы.

Решающим в различении этих состояний является заключение цитологического или гистологического исследования.

Лечение. Злокачественные, гормонально-зависимые опухоли предстательной железы требуют комбинированного лечения с использованием физических (корпускулярных и волновых), фармакологических (химических, биологических и т. п.) и оперативных (простатэктомия, тазовая лимфоаденэктомия, трансуретральная электрорезекция, орхиэктомия или энуклеация яичек) приемов в зависимости от стадии, формы и степени дифференцирован-ности опухоли, с учетом состояния больного.

Локализованные случаи рака предстательной железы высокой

424

степени дифференцированное™ Т1—Т2, N0M0 могут быть извлечены при помощи радикальной простатэктомии (без дополнительной терапии).

Простатэктомия выполняется позадилонным или чреспромеж-ностным доступом. Позадилонный доступ позволяет выполнить вначале операции диагностическую тазовую лимфаденэктомию и при отрицательных результатах срочного исследования лимфатических узлов удалить предстательную железу.

Лучевая терапия является эффективным средством лечения рака предстательной железы на ранних стадиях. Применяют тормозное, электронное, гамма-излучение б0Со. В настоящее время получены сравнимые результаты оперативного и лучевого лечения у идентичных групп больных. Спорным является вопрос: следует ли предпочитать лучевое лечение операции в ранних стадиях. В отношении случаев стадии T0N0M0, особенно при сохранении сексуальной функции, можно рекомендовать мегавольтную лучевую терапию тормозным излучением бетатрона и динамическое наблюдение больного после лечения без применения фармакологических средств.

Эффективность лучевого лечения при раке предстательной железы может быть существенно повышена сочетанием с местной радиочастотной гипертермией предстательной железы.

При раке предстательной железы с метастатическим поражением лимфатических узлов и прочих органов к настоящему времени не существует методов лечения, которые позволили бы надеяться на излечение. Для таких больных фармакологическое лечение является лучшим методом, а ремиссия заболевания может быть значительной.

Лечение рака предстательной железы эстрогенами, предложенное Хагтинсом в 1941 г., основано на трех положениях,

Эстрогены подавляют активность гипофиза, в том числе

секрецию гонадотропного гормона (стимулирующего продукцию

андрогенов).

Эстрогены вступают с андрогенами в конкуренцию на пери

ферических тканевых рецепторах и путях метаболизма.

Эстрогены оказывают прямое отрицательное влияние на

метаболизм тканей предстательной железы.

Следует отметить паллиативный характер лечения рака предстательной железы эстрогенами и неизбежность возникновения специфических осложнений. Необходимо сообщить больному, что волосы на подбородке, щеках расти будут, голос не изменит тембра, однако способность к половым сношениям может уменьшиться. Закономерными осложнениями лечения эстрогенами являются нарушение функции миокарда, печени, гипернатриемия, артериальная гипертензия, гинекомастия.

В прошедшие годы широко применялись при раке предстательной железы синэстрол (по 2—4 мл 2 % раствора в сутки внутримышечно, диэтилстильбэстрол по 2,0 мл 3 % раствора внутримышечно). Существуют таблетированные формы препаратов — эти-

нил эстрадиол (микрофоллин). Его назначают по 0,001 г 3 раза в день перорально. Депо-эстрогены представлены полиэстрадиолом (экстрадурин). Его назначают по 160—240 мл 1 раз в 2—4 нед внутримышечно.

Отмечено снижение частоты кардиоваскулярных осложнений у больных, получающих менее 1 мг эстрогенов в сутки в пересчете на активность диэтилстильбэстрола.

Для усиления специфического действия эстрогенов были созданы фосфорилированные эстрогенные препараты — «Хонван», «Фосфэстрол» для внутривенного введения, назначаемые курсами. Их применение позволяет действовать на клетки злокачественной опухоли избирательно. Доказана высокая эффективность эстра-мустина — комбинированного препарата эстрацит («Лео», Швеция) при лечении распространенных форм рака предстательной железы. Продолжается изучение эффективности полихимиотерапии с использованием 5-фторурацила, цикдофосфамида, производных нитрозаминомочевины, винкристина, метотрексата, которые эффективны в 13—50 % случаев от числа наблюдений.

Самостоятельным направлением в гормональном лечении стало применение синтетических антиандрогенных препаратов. Их применение позволяет в ряде случаев отказаться от лечения эстрогенами.

Успешность лечения гормональными препаратами зависит от особенностей метаболизма фармакопрепаратов и требует точной их дозировки на основании постоянного контроля уровней содержания гормонов гипофиза, надпочечников и гонад. Он осуществляется постоянным исследованием сыворотки крови больных методами радиоиммунного анализа.

Источник