Крайняя плоть при молочнице

Дрожжевые инфекции обычно ассоциируются с женскими заболеваниями, однако мужчины также не защищены от заражения грибками. Поражение дрожжевой инфекцией полового члена называется кандидозным баланитом. При распространении инфекции на крайнюю плоть, развивается кандидозный баланопостит.

Причины баланита. Распространенность кандидозного баланита – дрожжевой инфекции полового члена

Термин «дрожжевая инфекция» относится к инфекции, вызываемой дрожжами Candida albicans, реже другими видами Candida, включая C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis и C. krusei. Согласно многочисленным исследованиям, дрожжи Candida ответственны за 30-35% всех случаев баланита.

Другие инфекционные источники баланита включают: 

• стрептококки и стафилококки (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.); 
• вирус простого герпеса;
• вирус папилломы человека; 
• передаваемую половым путем бактерию Mycoplasma genitalium. 

Также могут вызывать баланит некоторые другие бактерии: Pseudomonas spp., Gardnerella vaginalis, Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis.

В настоящее время кандидозный баланит изучен недостаточно, поэтому неясно, сколько мужчин болеет ежегодно. Хотя считается, что это редкое заболевание.

Различные виды Candida, особенно C. albicans, живут в желудочно-кишечном тракте и других теплых областях тела, не вызывая неприятных симптомов. Проблемы появляются, только когда возбудители присутствуют в большом количестве. У 20% женщин грибки рода Candida обнаруживаются во влагалище. Часто кандида не дает симптомов до определенного момента, но женщина остается носителем кандидоза.

Кандида у мужчин обычно обнаруживается на половом члене. Исследования показывают, что 16-26% мужчин имеют дрожжи в области половых органов. Около 37% мужчин с Candida не испытывают никаких симптомов, в то время как согласно статистическому учету посетителей, которые обращаются в клиники для лечения заболеваний, передающихся половым путем, у 27% из них развивается баланит. Подсчитано, что во всем мире кандидозный баланит встречается у 3-4% необрезанных мужчин.

Причины и факторы риска развития кандидозного баланита или дрожжевой инфекции полового члена

В отличие от вагинальных дрожжевых инфекций, дрожжевые инфекции полового члена обычно приобретаются половым путем. Однако, кандидозный баланит не входит в классификацию венерологических заболеваний, поскольку заражение у мужчин может происходить не только при незащищенном интимном контакте с носителем.

Грибок кандида у мужчин

Существует несколько факторов риска, которые увеличивают возможность заражения полового члена дрожжевой инфекцией. Основные из них:

• антибиотикотерапия;
• иммуносупрессивные заболевания, особенно ВИЧ;
• наличие сахарного диабета;
• прием кортикостероидных препаратов.

Кроме того, заселение и инфекция дрожжей рода Candida чаще встречаются у мужчин с необрезанными пенисами, по сравнению с мужчинами, у которых сделано обрезание. Это связано с тем, что теплая влажная среда под крайней плотью способствует росту дрожжей. 

Исследование, опубликованное в журнале Европейской академии дерматологии и венерологии, показало, что кандидозный баланит тесно связан с возрастом, превышающим 40 лет и сахарным диабетом. У мужчин старше 60 лет чаще наблюдается колонизация Candida. 

К местным генитальным факторам риска относятся тяжелая колонизация кандидой, экзема полового члена, недостаточная личная гигиена, потеря влаги и сухость кожи, инфекции, химические раздражители (мытье с парфюмированными гелями для душа и мылом может раздражать кожу, потенциально способствуя размножению Candida) и ожирение. 

Выделяют также некоторые факторы, которые связаны с кандидозным баланитом: постоянный половой партнер с кандидозом гениталий, большое количество половых партнеров, наличие другой инфекции, передаваемой половым путем, нарушение теста на толерантность к глюкозе без диабета (преддиабет).

Симптомы дрожжевых инфекций половых органов у мужчин

Проявления кандидозного баланита нарастают медленно. Различают три формы заболевания: эрозивную, папулезную, эритематозно-пустулезную.

К общим симптомам кандидозного баланита относятся:

• ощущение жжения и зуда вокруг головки полового члена, которое заметно усиливается после интимного контакта;
• покраснение и отек головки полового члена;
• высыпания, покрытые белым налетом;
• маленькие, похожие на сыпь шишки, называемые папулами, которые могут содержать гной при присоединении пиококковой инфекции;
• боль во время мочеиспускания или половых актов.

Если развивается кандидозный баланопостит, также могут быть:

• густые комковатые выделения под крайней плотью;
• неприятный запах, усиливающийся при обнажении крайней плоти;
• сложности с движением крайней плоти.

При наличии сахарного диабета могут наблюдаться более серьезные симптомы, включая накопление жидкости и изъязвление полового члена, а также трещины крайней плоти.

Осложнения при баланите встречаются редко, но могут включать: 

• неспособность отвести крайнюю плоть; 
• целлюлит (воспаление соединительной ткани под кожей);
• сужение мочеиспускательного канала, что затрудняет мочеиспускание. 

Такие осложнения, как правило, развиваются при затянувшейся нелеченой инфекции, когда возникают трещины в области края препуциального мешка, которые заменяются рубцеванием.

К более серьезным последствиям при отсутствии терапии относятся:

• гангрена полового члена;
• рожистое воспаление;
• лимфаденит;
• лимфангоит.

При длительно текущей эрозивной форме возможно развитие веррукозных разрастаний, язвенные поражения по типу кандидагранулемы.

Симптомы баланита у мужчин

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика кандидозного баланита/баланопостита проводится в о

• урогенитальных заболеваний, вызванных инфицированием патогенными микроорганизмами (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae);
• урогенитальных заболеваний, вызванных инфицированием условно-патогенными микроорганизмами (факультативными анаэробными и аэробными бактериями);
• генитального герпеса.

Диагностика кандидозного баланита (баланопостита)

Диагноз кандидозного баланита/баланопостита ставится на основании клинических проявлений и лабораторного исследования (микроскопии, культуры, молекулярно-биологических методов). Клинические образцы для микологического исследования должны быть взяты из пораженных участков (чаще всего препуциального мешка).

• Микроскопический тест. При микроскопическом исследовании анализируется: нативный препарат, окрашенный по Граму, препарат, к которому добавляют 10% KOH. Характерно преобладание вегетативных форм грибов рода Candida (псевдомицелий и почкующиеся клетки). Чувствительность метода относительно небольшая 60-70%, специфичность зависит от наличия клинических проявлений и при наличии симптомов доходит до 100%.
• Посев. Культура является обычным окончательным средством установления причины баланита, поскольку позволяет установить видовую принадлежность бактерий, вызвавших инфекцию, в данном случае грибов. Для посева важно собрать достаточное количество материала. Рост колоний грибов более 104 КОЕ/мл позволяет поставить диагноз кандидозного баланита или баланопостита. Посев проводится на обычные среды для выявления грибковой инфекции (среда Эндо, Сабуро, кровяной агар). К положительным сторонам метода относятся определение чувствительности к антимикотическим препаратам, что важно для определения тактики терапии, особенно при рецидивирующем течении. Культура назначается также  при получении отрицательного результата микроскопического исследования.
• ПЦР. При молекулярно-биологическом тестировании для определения фрагментов ДНК Candida spp. используется метод ПЦР. Выделяют качественные методы ПЦР для определения наличия или отсутствия дрожжей и количественные для определения количества грибков. ПЦР исследование – быстрый и точный анализ со специфичностью, приближающуюся к 100%.  

Важно подчеркнуть, что диагноз ставится только при сочетании клинических симптомов, поражений и найденных по результатам лабораторного тестирования грибов. Бессимптомное кандидозное носительство препуциального пространства является обычным явлением (14–18%), в результате чего просто положительная лабораторная находка Candida spp. не позволяет поставить диагноз клинического заболевания кандидозной инфекцией.

При подозрении на диабет рекомендуется выполнить соответствующие тесты (анализ на уровень сахара, толерантность к глюкозе).

Лечение дрожжевых инфекций полового члена – баланита и баланопостита

Комплексное лечение кандидозного баланита включает:

• устранение грибковой инфекции;
• устранение симптомов;
• предупреждение рецидивов;
• терапию сопутствующей эндокринной патологии (диабета в первую очередь).

Подобно дрожжевым вагинальным инфекциям, дрожжевые инфекции полового члена легко поддаются лечению противогрибковыми препаратами, называемыми азолами.

Разовая доза 150 мг перорального флуконазола, как правило, адекватна топической терапии. Местная терапия клотримазолом, миконазолом или эконазолом эффективна, но для эффективного излечения требуется 1-2 недели применения. 

Если головка полового члена сильно воспалена, лучше использовать комбинированный кортикостероидный крем, содержащий также противогрибковое средство. 

Пероральное лечение рекомендуется, когда симптомы более тяжелые, в трудноподдающихся терапии, рецидивирующих случаях или при сопутствующем диабете.

Рекомендуется отказаться на время лечения от высокоуглеводной пищи и продуктов, содержащих большое количество сахаров. 

Назначается также витаминотерапия с преобладанием витаминов группы В (особенно В2, В6), К, РР. 

Рекомендуемый противогрибковый режим лечения:

• Клотримазол крем 1%. Наносится на пораженные участки 2 раза в день (утро/вечер), длительность лечения 7-14 дней;
• Натамицин крем 2%. Наносится на пораженные участки 2 раза в день, длительность терапии 7-14 дней;
• Миконазол крем 2%. Наносится на пораженные участки 2 раза в день, длительность терапии 7-14 дней;
• Эконазол крем 1%. Наносится на пораженные участки 1-2 раза в день, длительность терапии 7-14 дней;
• Флуконазол, в разовой дозировке 150 мг.

Длительность топической терапии должна быть не менее рекомендованного урологом режима, кроме того, после исчезновения симптомов ее еще продлевают на 3-4 дня.

Более тяжелые воспалительные или эрозивные формы баланита первоначально требуют ежедневного промывания полового члена или влажной повязки с убранной крайней плотью.

Положительный результат лечения подтверждается лабораторным тестированием. По лабораторным анализам отмечается:

• отсутствие Candida и лейкоцитоза при микроскопии;
• отсутствие роста колоний грибов /снижение концентрации при культуре;
• отрицательный качественный и количественный результат при ПЦР.

Если лечение не принесло результатов и симптомы сохраняются, рекомендуется провести повторную лабораторную диагностику культуральным методом для видовой идентификации грибов рода Candida и определения чувствительности к препаратам. 

Для более эффективного лечения и профилактики рецидивов, важно выявлять и устранять предрасполагающие факторы, такие как диабет, плохая личная гигиена, экзема и т.д. 

Кроме того, сексуальные партнеры должны проходить скрининг как на грибковую инфекцию, так и на ИППП, так как они могут иметь высокий уровень инфекции. При необходимости им также назначается лечение. Половые контакты до излечения от кандидоза обоих партнеров запрещены.

Прогноз лечения кандидозного баланита

Эффективность лечения при соблюдении рекомендаций уролога (соблюдение схемы, длительности) составляет порядка 95%. Рецидив вероятен, если основные предрасполагающие факторы не исправлены.

Профилактика кандидозного баланита

Для предотвращения инфекций головка полового члена и крайняя плоть должны быть чистыми и сухими. Ежедневное мытье, с особым вниманием к обработке полового члена, имеет важное значение.

Вот несколько советов по гигиене:

• Рекомендуется ежедневная гигиена полового члена теплой водой. Крайняя плоть должна открывать головку.
• Мыло может раздражать слизистые, поэтому при проведении туалета половых органов его следует избегать.
• Можно использовать водный крем или другое нейтральное моющее средство без мыла, но его следует полностью смыть.
• Мужчины, склонные к развитию баланита после интимного контакта, должны помыть половой член после половой активности. Можно применять местные антисептики типа Мирамистин (но они не защищают от ИППП).

Поскольку, кандидозная инфекция полового члена чаще всего приобретается половым путем, для ее предупреждения следует:

• избегать незащищенных интимных контактов;
• помнить, что постоянное использование презерватива может предупредить заражение ИППП, но не защищает от них на 100%;
• практиковать моногамные интимные отношения с проверенным на ИППП и другие инфекции партнером.

При появлении любых изменений на половом члене и окружающей области необходимо своевременно обращаться к урологу для ранней диагностики и лечения, поскольку это позволяет предупредить осложнения и рецидивы любой (в том числе грибковой) инфекции половых органов.