Имунофан при лечении простатита

Симченко Н.И.

Могилевская областная больница

Введение.

Хронический простатит является самым распространенным урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет и третьим по частоте урологическим диагнозом у мужчин старше 50 лет (после доброкачественной гиперплазии и рака простаты), составляя 8% амбулаторных визитов к урологу[1]. С возрастом частота заболевания увеличивается и достигает 30-73% . Влияние этого заболевания на качество жизни сопоставимо с инфарктом миокарда, стенокардией, болезнью Крона, что обуславливает также и значительные психологические и социальные проблемы у больных простатитом мужчин трудоспособного возраста.[3] При определении относительной частоты выявления разных форм хронического простатита большинством специалистов было показано, что на долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5-15 % случаев заболевания, в то время как на долю воспалительного синдрома хронической тазовой боли приходится 60-65% случаев, а около 30 % составляют больные с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.[2] С позиции патологической анатомии, простатит определяется повышением количества воспалительных клеток в паренхиме предстательной железы. Частым признаком воспаления является лимфоцитарная инфильтрация в строме предстательной железы[5] . Для пациентов с хроническим бактериальным простатитом характерны патологические изменения иммунологических показателей, свидетельствующие о депрессии иммунной системы (снижение уровней ИФНα и ИФНγ, sIgA, функциональной активности нейтрофилов, повышение концентраций IgA, IgG, IgM).[4]

Инфекция простаты может быть следствием бактериальной колонизации мочеиспускательного канала.[7] Бактериальная колонизация может также вызвать персистенцию бактерий в простате. Отличительной чертой этого состояния является персистенция бактерий внутри простаты, несмотря на лечение антибиотиками, что связано с хроническим воспалением простаты и склонностью к обострению инфекции мочевыводящего тракта тем же самым патогеном.[8] Диссинергия при мочеиспускании может привести к анатомически чрезмерной стимуляции нервных волокон, иннервирующей область промежности и таза, с последующим развитием хронического невропатического болевого состояния. Или, такое высокое давление и дисфункциональное мочеиспускание могут вызвать интрапростатический рефлюкс мочи в протоки у части больных. [11]

Рефлюкс мочи и, возможно, бактерий в протоки простаты является одним из самых важных механизмов патогенеза хронического бактериального и абактериального воспаления при простатите. По своей анатомии система дренажа протоков периферической зоны более чувствительна к интрапростатическому рефлюксу в протоки, чем другие области простаты[9]. Если патогенные бактерии попадают в предстательную железу с помощью рефлюкса, они могут существовать в виде защищенных агрегатов внутри камней простаты. Большое количество культур патогенов, покрывающих камни в простате, было показано Eykyn (1974). Этот способ колонизации бактерий, который заключается в образовании защищающих бактериальных агрегатов или биопленок, связанных с камнями простаты, может приводить к развитию неподдающегося лечению ХБП и к последующей рецидивирующей инфекции мочевых путей.

При абактериальном простатите бактериальное воспаление простаты может быть вторичным иммунологически опосредованным воспалением, вызванным каким-нибудь неизвестным антигеном, или, возможно, воспаление может быть связанно с аутоиммунным процессом. Уровни антител IgA(сывороточный IgA является фракцией гамма-глобулинов и составляет 10-15 % от общего количества всех растворимых иммуноглобулинов. IgA обнаруживаются преимущественно в секретах) и IgM (неспецифичных к микроорганизмам) повышаются[6], подобные антитела, так же как фибриноген и С3 компонент комплемента[12] были обнаружены при биопсии простаты у больных с хроническим простатитом. Каким бы ни было начальное событие, оказывается, что иммунологический каскад играет важную роль при развитии простатита[15].

При хроническом бактериальном простатите характерны патологические изменения иммунологических показателей, свидетельствующие о депрессии иммунной системы (снижение уровней ИФНα и ИФНγ, sIgA, функциональной активности нейтрофилов, повышение концентраций IgA, IgG, IgM).[14] В исследованиях с использованием иммунофлюоресцентных методов диагностики было установлено отложение в тканях предстательной железы больных хроническим уретрогенным простатитом IgA и IgM, фибриногена, С. компонента комплемента [13]. Кроме того, в тканях предстательной железы как при хроническом бактериальном, так и при абактериальном простатите была выявлена экспрессия HLA DR, большого количества Т-лимфоцитов с преобладанием субпопуляций CD8+ над CD4+, повышенного количества антигенпрезентирующих клеток и тканевых макрофагов, отсутствие В-лимфоцитов [10]. Эти данные свидетельствуют о том, что воспалительная реакция при хроническом простатите носит характер иммунной клеточной реакции,

Материалы и методы

Были сформированы 2 группы пациентов – 1- с иммунокоррекцией на фоне стандартного комплекса лечения и 2 – без иммунокоррекции.

Продолжительность исследования составила 4 месяца, в течение которых было проведено 3 визита. На скрининговом визите (0) оценивалось соответствие пациента критериям включения/исключения. Далее проводился опрос и клинический осмотр. Симптомы хронического простатита оценивались по шкале Национального института здоровья США NIH-CPSI.

Были проведены клинические анализы крови и мочи, бактериологическое и микроскопическое исследование секрета предстательной железы, а также трансректальное ультразвуковое исследование. В течение 1 визита уточнялось соответствие пациента критериям включения/исключения c учетом данных лабораторных исследований. Образец венозной крови использовали для иммунологического анализа, уровня иммуноглобулинов IgA, G и М

Результаты и их обсуждение

В исследование были включены 40 пациентов в возрасте от 20 до 54 лет (средний возраст 38,8±9,1 лет). Подавляющему большинству исследуемых (17 человек – 42,5%) было на момент начала исследования от 40 до 49 лет.

Выраженность симптомов хронического простатита оценивалась по шкале NIH-CPSI. На скрининговом визите суммарный балл в среднем составил 26 баллов.

В ходе лечения уровень выраженности симптомов хронического бактериального простатита снизился в обеих группах. При этом в первой группе суммарный балл по шкале NIH-CPSI на 2 и 3 визите был статистически значимо ниже, чем в контрольной (p<0,05).

Бактериологическое исследование секрета простаты, выполненное после окончания терапии, выявило эрадикацию патогенных микроорганизмов у 60-70% пациентов с простатитом в обеих группах. При этом в экспериментальной группе(c иммунокоррекцией) наблюдалась более полная элиминация инфекционного агента.

После лечения в секрете предстательной железы у 50% пациентов экспериментальной группы отмечено снижение количества лейкоцитов до не более 10 в поле зрения, при этом в контрольной группе этот результат был достигнут только у 15%. Это говорит о том, что в экспериментальной группе снижение интенсивности воспалительного процесса было более выражено.

Уровень sIgA в секрете предстательной железы определяли до и после лечения (n=6).

До лечения концентрация IgA была значительно ниже нормы. В обеих группах после лечения уровень секреторного IgA повысился, причем в первой группе практически в 2 раза, во второй – только в 1,5 раза. Это свидетельствует об усилении местных защитных реакций, которое было более выражено в экспериментальной группе

Иммунологические параметры

Исследовался уровень Т- и В-лимфоцитов в % и абсолютных цифрах, уровень Т-х и Т-с, нулевые лимфоциты, ИН(индекс нагрузки) и иммуноглобулины А, М,G.

Статистически значимых изменений в процентном содержании Т- и В-лимфоцитов не выявлено, однако при изучении абсолютных показателей до лечения выявлено снижение В-л у 47% пациентов, Т-л – у 23 %, сочетание – у 23,5%.

ИН был повышен у 64,7%, хотя Т-х были выше нормы только у 5 % пациентов, а Т-с ниже нормы тоже только у 5%. Т.е. у большинства больных хроническим простатитом отмечается выраженный дисбаланс в клеточном звене иммунитета.

Гуморальный иммунитет

До начала лечения уровень IG A был повышен у 11% пациентов, что свидетельствует о аутоиммуном компоненте заболевания. Снижение содержания IgA свидетельствует о недостаточности гуморального и местного иммунитета. Увеличение концентрации может свидетельствовать об острых и хронических инфекционных процессах . Низкий уровень содержания Ig M отмечен у 12,7% пациентов, из них у 2 (5%) полное отсутствие Ig M. (IgM – первый иммуноглобулин, отвечающий на внедрение инфекции. Является маркером остроты процесса. Снижение показателя говорит об иммунодефиците)

IgG -основной иммуноглобулин в сыворотке, служит для долговременной защиты от инфекций. Аутоантитела относятся к этому классу. У 12,8% пациентов отмечено повышение уровня IG G, что свидетельствует об аутоиммуном компоненте воспаления.

Выводы

Лечение хронического воспалительного процесса в предстательной железе невозможно без иммунокоррекции, но адекватная иммунокоррекция должна проводится только под иммунологическим контролем.
Для коррекции дисбаланса в клеточном звене рекомендуется использование ликопида 1 мг 1 разсутки в течение 10 дней , с последующим контролем иммунограммы (повышает уровень В-л и Т-с)
Для снятия аутоиммной активности рекомендуется использование метронидазола 100,0 вв 1 раз в сутки 7-10 дней и десенсибилизирующей терапии (лоратадин)
Для коррекции Т-В лимфоцитов -декарис 150 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд или 1 раз в неделю 3 недели подряд с контролем иммунограммы через 2 недели после курса.
При отсутствии IgM мы применяли свечи лаферобион 500 000 ед по 1 свече 2 раза в сутки в течение 10 дней и свечи витапрост-форте по 1 в сутки в течение 20 дней. Восстановление иммуноглобулина происходило в течение 1 месяца и сохранялось на нормальных значениях при контроле через 6 месяцев
Не рекомендуется длительная (более 7 дней) иммуностимуляция (особенно без контроля иммунограммы). Избыточная иммуностимуляция провоцирует аутоиммный компонент воспаления и воспаление, вызываемое ею может быть причиной роста интрапростатического давления

Литература.

1. Мазо Е.Б., Степенский А.Б., Гамидов С.И., Григорьев М.Э., Кривобородов Г.Г., Белковская М.Н. Фармакотерапия хронических простатитов. РМЖ 2001; т.9 , № 23.

2. Степенский А.Б., Попов С.В., Муфагед М.Л. Диагностика и лечение хронического простатита. Consilium medicum 2003, т.5, № 7: 396-401.

3. Набер К., Бергман Б. и др. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2002; т.4,№ 4: 347-363.

4. McNaughton-Collins M, Stafford RS et al: How common is proitis? A national survey of physician visits. J Urol 1998; 159: 1224-1228.

5. Luzzi G. The proitis syndromes.Int STD and AIDS 1996; 7:471-478

6. Krieger JN, Egan KJ: Comprehensive evaluation and treatment of 75 men referred to chronic proitis clinic. Urology 1991; 38: 11-19.

7. Kohnen PW, Drach GW: Patterns of inflammation in proic hyperplasia: A histologic and bacteriologic study. J Urol 1979;121:755-760.

8. Weidner W, Schiefer HG, Krauss H, et al: Chronic proitis: A thorough for etiologically involved microorganisms in 1461 patients. Infection 1991b; 19:119-125.

9. Bergman B: On the relevance of gram-positive bacteria in proitis. Infection 1994; 22(Supp l):22.

10. Domingue GJ: Cryptic bacterial infection in chronic proitis: Diagnostic and therapeutic implications. Curr Opin Urol 1998;8:45-49.

11. Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, Berger RE: Prokaryotic DNA sequences in patients with chronic idiopathic proitis. J Clin Microbiol 1996b;34:3120-3128.

12. Zermann DH, Schmidt RA: Neurophysiology of the pelvic : Its role in proe and pelvic pain. Textbook of Proitis. Oxford, UK, ISIS Medical , 1999, pp 95-105.

13. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) Chronic Prois Workshop. Bethesda. Md., 1995.

14. Meares E. M, Stamey T. A. Invest. Urol 1968; 5; 492.

15. Bjerclund Johansen T.E., Gruneberg R. N., Guibert J. et. al. The Role of Antibiotics in the Treatment of Chronic Proitis: A Consensus ement. Eur. Urol 1998; 34: 457-466.

Источник

А. В. Караулов, доктор медицинских наук, профессор

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Новый иммунорегуляторный пептид – имунофан представляет собой синтетическое производное гормона тимопоэтина (аргинил-a-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин). В короткое время он детально исследован и внедрен в клиническую практику в качестве средства патогенетической терапии. Успех имунофана во многом определяется его происхождением (препарат третьего поколения на основе синтетических гормонов иммунитета), детальным исследованием механизма действия и четким обоснованием к клиническому применению [1, 2].

В нашей клинике на протяжении десятилетия изучались механизмы действия препарата и его клиническая эффективность при респираторных заболеваниях. В частности, была успешно продемонстрирована клиническая эффективность имунофана при хронических бронхитах [3]. В продолжение этих работ профессором Н. А. Дидковским впервые было выявлено интерферон-индуцирующее свойство иммунофана, что послужило еще одним основанием для его применения при оппортунистических инфекциях. Мы применили имунофан в лечении 28 больных хронической респираторной инфекцией (хронический фаринготрахеит, хронический бронхит хламидийно-бактериальной этиологии) с выраженной дисфункцией во всех звеньях иммунитета, в том числе с угнетением индуцированной продукции a -и g-интерферона (ИНФ-a и -g). Препарат назначали по 1 мл 0,005%-ного раствора в/м через два дня по 10 инъекций на курс лечения. Переносимость препарата была хорошей. У ряда больных после трех-пяти инъекций отмечалось умеренно выраженное обострение воспалительного процесса, которое, как правило, купировалось самостоятельно. Клинический эффект от применения препарата выражался в исчезновении гнойной мокроты и других симптомов респираторных инфекций, а также в улучшении общего самочувствия и заметном повышении работоспособности уже в начале лечения. Оказалось, что после курса терапии имунофаном у большинства больных (70%) в 2-6 раз увеличилась вирус-индуцированная продукция ИФН-a (ранее сниженная) и в 2-4 раза – митогенстимулированная продукция ИФН-g, в том числе в ответ на ФГА. Эффект от применения терапии сохранялся в течение длительного времени и был более выражен в особо тяжелых случаях заболевания, при безуспешности базисной терапии или малоэффективной иммунотерапии, предшествовавшей нашему лечению. Препарат легко переносился, его прием сопровождался выраженными положительными сдвигами по данным тестов иммунологического обследования у больных с исходно измененными показателями иммунитета.

По данным других клинических наблюдений, осуществляемых нами на амбулаторном этапе лечения пациентов, имунофан зарекомендовал себя в качестве препарата, обладающего также противовоспалительной активностью, что выражалось в более быстрой нормализации симптомов респираторных оппортунистических инфекций. Особенностью его применения на этом этапе лечения явилась необходимость повторных курсов терапии на протяжении трех месяцев наблюдения. При этом зачастую курсы терапии назначались и при отсутствии изменений в иммунном статусе, но при наличии клинических проявлений инфекции. Имунофан хорошо сочетался с терапией, применяемой для лечения сопутствующих заболеваний (ИБС, заболевания желудочно-кишечного тракта, обструктивные заболевания легких). Более того, в ряде случаев отмечался синергизм в действии препаратов (при комбинации с противовоспалительными препаратами, с препаратами, снижающими холестерин, и др.).

Оценка состояния больных оппортунистическими инфекциями, такими как цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, токсоплазмоз, хламидиоз, пневмоцитоз, герпетическая инфекция, криптоспоридиоз, листериоз, протекающими на фоне иммунодефицитного состояния, и применение при них имунофана была осуществлена в Омской медицинской академии. В этих достаточно обширных исследованиях наблюдалось 202 больных с различными оппортунистическими инфекциями. Критерием для включения в исследование явилось наличие типичной клинической картины заболевания, подтвержденной лабораторными анализами. Каждому больному проводился полный комплекс лабораторно-инструментальных исследований.

Исследуемая группа больных (102 человека) на фоне базисной терапии получала лечение имунофаном. Препарат применяли в виде внутримышечных инъекций один раз через двое суток – 5 инъекций, затем один раз через четверо суток – 5 инъекций. При необходимости курс лечения мог быть увеличен до 15 доз.

Больные группы сравнения (100 человек) получали этиопатогенетическое лечение (базисную терапию), в том числе и иммуномодулирующий комплекс (адаптогены, энтеросорбенты, УФО- и гемосорбция).

Лимфаденопатия, артралгомиалгия, субфебрилитет, жалобы на общую слабость являются характерными для всех оппортунистических инфекций. Поэтому при оценке терапевтической эффективности применения имунофана ее результат оценивали по основным синдромальным проявлениям оппортунистической инфекции.

Таким образом, назначение препарата больным стимулирует метаболические реакции фагоцитирующих клеток, что особенно важно при вирусных инфекциях хронического течения (ЦМВ, герпинфекция), сопровождающихся иммунокомплексными реакциями. Применение имунофана способствовало восстановлению общего количества лимфоцитов. При этом у больных отмечено улучшение баланса субпопуляций лимфоцитов, что демонстрирует увеличение ИРИ с 0,8±0,1 до 1,75±0,3 после завершения курса лечения имунофаном.

Усиление фагоцитарной активности и восстановление баланса субпопуляций Т-лимфоцитов у больных, получавших имунофан, сопровождается положительной динамикой со стороны ЦИК, которые при определенных условиях являются патогенетическими факторами воспаления, повреждения и развития аллергических экзогенных альвеолитов или гломерулонефрита.

Повреждающее действие обычно оказывают растворимые комплексы, образованные в небольшом избытке антигена. В этих случаях повреждающее действие комплекса реализуется главным образом через активацию комплемента, освобождение лизосомальных ферментов, генерацию супероксидного радикала и активацию калликреин-кининовой системы. Комплексы, образующиеся в тканях, задерживаются обычно в месте своего образования, а в случае острой или хронической инфекции они обнаруживаются в сосудах клубочкового аппарата почек, альвеолярных сосудах, их базальных мембранах и окружающей ткани. Топография отложения ЦИК определяется состоянием проницаемости сосудов: там, где она оказывается повышенной, и происходит преимущественное отложение ЦИК. Так, при отложении ЦИК в легких возникают альвеолиты, а в выраженных случаях воспаление может принимать альтерирующий характер с некрозом тканей, геморрагией, в сосудах возможны явления частичного или полного тромбоза.

Циркулирующие иммунные комплексы становятся патогенными только при определенных условиях, в случае их длительной циркуляции и нарушения механизмов, с помощью которых происходит очищение крови от комплексов. Последнее возникает при угнетении фагоцитарной функции РЭС в результате ее перегрузок.

Анализ полученных данных по влиянию имунофана на состояние иммунного статуса больных оппортунистическими инфекциями показывает, что препарат стимулирует фагоцитарное и Т-клеточное звено иммунитета, усиливает элиминирование ЦИК и не оказывает аллергизирующего действия.

Положительное влияние имунофана на показатели иммунной реакции у больных сопровождалось его выраженным действием на клиническое течение инфекционного процесса. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что имунофан усиливает антитоксическую базисную терапию полиорганной патологии и сопутствующих заболеваний, что выражается в сокращении периода проявлений отдельных клинических синдромов. На фоне применения имунофана больные отмечали исчезновение слабости, нормализацию сна и настроения, улучшение аппетита. Побочных эффектов от введения препарата у больных не отмечено.

Литература.

Имунофан – регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней / Под ред. В. И. Покровского. М., 1998. С. 119.
Караулов А. В., Сокуренко С. И. Имунофан: непосредственные и отдаленные результаты лечения больных хроническим бронхитом // Медикал Маркет. 2000. № 34. С. 21-24.
Караулов А. В. // Лечащий врач. 2000. № 4.

Источник