Гинезол при хронической молочнице

В последнее время в отечественной литературе появилось большое количество публикаций, посвященных диагностике и лечению кандидозного вульвовагинита (КВВ), оттеснив на второй план «актуальнейшую» до этого проблему бактериального вагиноза.

Действительно, если 20-30 лет назад среди заболеваний влагалища преобладали трихомонадные вагиниты, затем какое-то время превалировал бактериальный вагиноз, то в последнее время они, особенно трихомонадный кольпит, стали встречаться редко. Более частой причиной вагинитов (вульвит не всегда сопутствует ему) стали грибы рода Candida, и кандидозный (вульво)вагинит стал частой причиной обращения женщин к гинекологу. Не менее 75% (а по данным Л.К. Глазковой – 95%) женщин хотя бы раз в жизни переносят КВВ, а 45% болеют 2-3 раза в течение года [1,4,9].

Характерные для него симптомы – жжение и зуд во влагалище и в области наружных половых органов, отек и покраснение вульвы, боли при мочеиспускании и половой жизни, хотя и не представляют опасности для жизни и здоровья, субъективно являются очень неприятными и требуют быстрого устранения их.

Тем не менее, по мнению автора, актуальность этой темы несколько преувеличена, что приводит к некоторому смещению действительно приоритетных сфер исследования в современной гинекологии. Обусловлено это, скорее всего, не актуальностью проблемы, а появлением большого количества новых препаратов для лечения кандидоза и необходимостью их продвижения на рынок.

Для того, чтобы подчеркнуть актуальность исследований этого заболевания, авторы иногда преувеличивают некоторые особенности его.

Например, указывается, что частота заболевания колеблется от 30 до 75% [4], но это явное преувеличение – 75% женщин болеют кандидозом хотя бы 1 раз в течение жизни (но это ведь не частота заболевания!).

Многие авторы делают акцент на склонность процесса к «хронизации», не очень точно употребляя этот термин [1,4]. Кроме того, многолетний опыт позволяет автору утверждать, что гораздо чаще встречаются хронические цервициты и сальпингиты, чем вагиниты.

И уж совсем явным преувеличением является утверждение В.И. Кисиной и соавт. о том, что КВВ может привести к нарушению психоэмоционального состояния или психического здоровья пациентки. Это действительно возможно, но, как правило, только в том случае, если его значение или опасность преувеличиваются лечащим врачом и впридачу к неприятным субъективным ощущениям у женщины появляется страх перед возможными последствиями заболевания. Если же пациентка информирована, что это заболевание в силу природы микроорганизма склонно к рецидивированию и что проведение длительных комбинированных курсов терапии не устраняет полностью возможность следующего обострения, она не станет так эмоционально реагировать на повторное появление «молочницы». Другими словами, врач не должен обещать «золотых гор», то есть полного излечения даже при длительном комбинированном курсе, так как это недостижимо из-за особенностей микроорганизма и способов его выживания (существование в виде спор) и не делать в то же время «из мухи слона».

Тем не менее заболевание существует, нарушает качество жизни женщины и семьи в целом – его надо диагностировать, лечить, но не делать из этого проблему.

Значительная часть публикаций посвящена вопросам диагностики не собственно кандидозного вульвовагинита, что совсем не сложно при проведении осмотра наружных половых органов и исследования в зеркалах, а точного установления вида грибов Candida, так как считают, что причиной неудач лечения может служить использование препарата, к которому данный вид грибов устойчив [7].

Существует множество видов грибов Candida, но самым распространенным является Candida albicans (85-90%), он же считается самым патогенным, в 5-10% может выявляться Candida glabrata. Candida tropicalis и Candida parapsilosis встречаются у 3-5% пациенток, Candida crusei – в 1-3% случаев [1,6,8].

Другие авторы приводят незначительно отличающиеся от вышеприведенных данные о частоте выявления тех или иных видов дрожжеподобных грибков при КВВ. Например, Муравьева В.В. и соавт. у 76,9% женщин, страдающих КВВ, выявили С. Albicans, у 11,6% пациенток выявлялись С. parapsilosis, по 3,8% пришлось на долю C. glabrata, Saccharomyces cerevisae и С. stellatoidea. Титр дрожжеподобных грибов при этом колебался от 103 до 107 КОЕ/мл [3,7].

Посев отделяемого из половых органов с целью установления разновидности микроорганизма и его чувствительности к антимикозному препарату требует времени, а пациентка, страдающая от зуда, жжения и выделений, ждать не может. Поэтому, взяв материал для исследования, необходимо немедленно назначить терапию, быстро устраняющую симптомы заболевания. Еще несколько лет назад выбор у практикующего врача был невелик – нистатин в виде мази, свечей или таблеток для внутреннего применения, клотримазол в виде свечей, крема и раствора, раствор буры в глицерине. В последние годы спектр антимикотичееких препаратов значительно расширился, что в какой-то мере привело к усложнению и удорожанию лечения, а также к созданию у пациенток ложной иллюзии возможности полной элиминации микроорганизма и полного и окончательного клинического излечения. Создается впечатление, что забыт или игнорируется факт существования заболеваний, для которых характерно рецидивирование. Сам диагноз «хронический рецидивирующий КВВ» представляется не совсем корректным, так как возобновление роста грибов из имеющихся бластоцист при появлении подходящих условий для этого роста – процесс вполне естественный и прогнозируемый.

В фундаментальном руководстве по гинекологии, «Novak’s Gynecology» хронический КВВ характеризуется, как «постоянное раздражение вульвы и преддверия влагалища, смена жжения зудом и наоборот» [9]. При этом микроскопическое или культуральное исследования выявляют культуру грибов. Истинный хронический КВВ часто осложняется или сочетается с хроническим дерматитом кожи вульвы и промежности – такие пациентки нуждаются в длительном и динамическом лечении. Если же после периода нормального самочувствия, отсутствия всех симптомов заболевание начинается вновь, стоит ли рассматривать это как рецидив или это новый эпизод заболевания, склонного к повторению? Ведь насморк, грипп, диарея и т.д. тоже бывают не один раз в течение жизни.

Часто пациентка на приеме заявляет, что лечилась неоднократно, но лечение было неэффективным. При расспросе выясняется, что симптомы заболевания исчезали на второй-третий день от начала лечения и неуспехом лечения она считает рецидив заболевания через какой-то промежуток времени. Это – недоработка лечащего врача.

Существует множество препаратов для лечения кандидоза вообще и вульвовагинального, в частности [6,8]:

– антибиотики (нистатин, пимафуцин, леворин, амфотерицин В);

– производные имидазола (клотримазол, кетоконазол, миконазол, эконазол);

– производные триазола (флуконазол, итраконазол);

– комбинированные препараты (неомицин + полимиксин В + нистатин);

– другие препараты (нитрофунгин и др.).

Кроме того, независимо от химического строения все препараты делятся на местные – локальные, применяемые внутривлагалищно, и системные, принимаемые перорально.

Если для лечения кандидоза кишечника и других внутренних органов применяются исключительно препараты системного действия, то для лечения КВВ возможно и эффективно использование местных препаратов в виде кремов, влагалищных таблеток или свечей. Ряд авторов отдает предпочтение системным препаратам, считая местные препараты не только менее эффективными, но и менее эстетичными, неудобными для использования пациенткой, так как могут затруднять половую жизнь в дни их использования, а также, вытекая из влагалища, пачкать белье [2,5].

Прежде всего следует помнить, что действие системных препаратов проявляется медленнее, чем местных, и дискомфорт исчезает, как правило, через 2-3 дня, тогда как при использовании местных препаратов – уже в первые сутки и даже часы лечения. Исследование В.П. Прилепской показали, что неприятные симптомы КВВ в первые сутки после приема одной таблетки флуконазола исчезли у 73% пациенток, а через 6 дней у 18,4% женщин при микробиологическом исследовании вновь выявили C. albicans. Им была назначена вторая таблетка дифлюкана, после чего эффект был достигнут у 94,7% женщин [6].

Кстати, вопрос, что является основной целью лечения КВВ – клиническое излечение или бактериологическое, остается открытым.

К отрицательным качествам местных препаратов относят также необходимость более длительной терапии (7-14 дней), что осложняет личную жизнь пациентки [5]. Но в последнее время длительность местной терапии сократили до 1-3 дней – за счет увеличения дозы лечебного препарата в одной влагалищной таблетке или свече, но и здесь сторонники системной терапии нашли недостатки. По их мнению, большие дозы препаратов приводят к раздражению слизистой влагалища. Внимательные практикующие врачи, между тем, давно отметили, что и при прежних «низких» дозах по мере увеличения длительности лечения увеличивалась частота раздражения слизистой уже при отсутствии клинических проявлений «молочницы» и давно сделали для себя вывод: местные препараты следует применять до исчезновения дискомфорта, а такие симптомы КВВ, как жжение, зуд и творожистые выделения, в большинстве случаев исчезают после одного-двух введений препарата.

Если бы даже была уверенность в том, что большая продолжительность лечения исключит вероятность рецидива или увеличит длительность ремиссии, то сама по себе длительная терапия, с учетом стоимости препаратов, особенно при комплексном, так любимом сейчас врачами, лечении, становится экономически невыгодной. А если учесть возможные побочные действия системных препаратов, то можно считать более целесообразным при появлении симптомов КВВ немедленно после взятия анализов начинать лечение местными препаратами, и только в случае действительной неэффективности, то есть при сохранении жалоб и симптомов заболевания, получив результаты исследования (вид гриба и сведения о чувствительности его к антимикотическим агентам), корректировать лечение и увеличивать его продолжительность.

Недостаточную эффективность и экономическую целесообразность длительного приема системных препаратов при хроническом рецидивирующем КВВ демонстрируют данные многоцентрового проспективного исследования с участием 357 женщин, еженедельно в течение 6 месяцев принимавших флуконазол в дозе 150 мг. Через 6 месяцев после окончания лечения рецидив был отмечен у 9,2% женщин, через 9 месяцев – у 26,8%, в течение года рецидивы случилисьу 57,1% женщин, и хотя в группе плацебо частота рецидивов была достоверно ниже, нам, в отличие от авторов, результат такого длительного профилактического применения достаточно дорогого, обладающего рядом побочных действий препарата, не представляется удовлетворительным. Результаты этого исследования опубликованы в New England Journal of Medicine (2004 год, № 351, стр. 876-883).

Тем не менее некоторые авторы применяют и пропагандируют в печати схемы лечения рецидивирующего КВВ длительностью до 6 месяцев.

Ранее для устранения острых симптомов КВВ нами широко применялся клотримазол, производимый в Польше и обладающий хорошим соотношением качества и цены. В последнее время, как справедливо отмечает целый ряд авторов, производство так называемых дженериков (а возможно, и явных подделок) привело к частым действительным неудачам лечения и снизило интерес гинекологов к этому препарату.

Сейчас наше внимание привлек не так давно появившийся у нас препарат американской фармацевтической компании «Сагмел» – «Гинезол 7». Он выпускается в виде влагалищных свечей, содержащих по 100 мг миконазола. Препарат зарегистрирован в России (регистрационное удостоверение МЗ России П № 0158881/01) в 2004 году.

Миконазол, относящийся к классу имидазолов, подавляет биосинтез эргостерина в грибах и изменяет состав других липидных компонентов в мембране, что приводит к некрозу грибковых клеток. Кроме противогрибкового действия, он эффективен и как антибактериальный препарат в отношении некоторых грамположительных микробов.

Для оценки эффективности гинезола мы сравнили результаты лечения им КВВ в виде монотерапии и в комбинации с флуконазолом.

В исследование включили 30 женщин в возрасте от 20 до 35 лет, обратившихся с жалобами на жжение и зуд в области наружных половых органов в течение 1-3 дней. У 18 из них подобные симптомы появились впервые, остальные 12 имели в прошлом аналогичные симптомы и им уже проводилось лечение КВВ от 2 месяцев до 5 лет назад. Более одного рецидива (2-4) – у половины из них. Все женщины имели регулярные менструации. Большинство из них (20) имели в анамнезе беременности, рожали 12.

При обследовании у 10 женщин имелся отек и покраснение вульвы, то есть вульвит. Гиперемия слизистой влагалища, шейки матки и белые творожистые выделения на стенках влагалища при осмотре в зеркалах (то есть вагинит) были выявлены у всех женщин. Признаки хронического воспаления придатков были обнаружены у 16 женщин.

После взятия материала для бактериоскопического, культурального исследования и исследования методом полимеразно-цепной реакции, женщин разделили на 2 группы по 15 человек приблизительно с одинаковой выраженностью симптомов, анамнезом и возрастом. Женщин с выявленными инфекциями, передаваемыми половым путем, чтобы не усложнять анализ и интерпретацию результатов в данное исследование не включили. При бактериоскопическом исследовании, результат которого стал известен через 1-2 часа, мицелий гриба выявили у всех пациенток, то есть диагноз КВВ был подтвержден.

Женщинам первой группы был назначен «Гинезол 7» по одной свече во влагалище на ночь. Пациентки второй группы кроме этого в первый день лечения приняли однократно перорально 1 таблетку. И те, и другие отметили значительное улучшение, а некоторые даже полное устранение симптомов после введения первой свечи Гинезола. После второй симптомы исчезли у всех женщин, но по нашей настоятельной просьбе все провели полный курс лечения.

Ко времени окончания лечения были получены результаты культурального исследования отделяемого из влагалища. У всех пациенток оказалась C. albicans в количествах, превышающих нормальное. Чувствительными к миконазолу согласно результатам посева оказались 13 пациенток 1 группы (86,6%) и 14 (97%) женщин 2 группы. Объяснить положительный эффект миконазола у пациенток, нечувствительных к нему, согласно результатам посева можно только несовпадением эффективности миконазола in vitro и in vivo. К флуканазолу оказались чувствительными по 12 пациенток (80%) в каждой группе. Чувствительность к нистатину, клотримазолу была еще ниже.

При гинекологическом исследовании после окончания лечения симптомов КВВ не оказалось ни у одной больной. Через 3 месяца рецидива КВВ не произошло ни у одной пациентки, через 6 месяцем рецидив отмечен у 2-х женщин первой группы и у одной пациентки второй группы. В течение еще 3 месяцев КВВ возник у одной женщины в первой группе и у двух во второй, то есть оба курса лечения оказались одинаково эффективными и не хуже, чем при еженедельном использовании флуконазола в течение 6 месяцев (смотри выше).

Под нашим наблюдением находились несколько пациенток, применявших гинезол только до исчезновения дискомфорта, как правило, в течение 1-2 дней. При появлении малейших симптомов «молочницы» они самостоятельно повторяли введение свечей. С их слов, это пришлось сделать 1-3 раза в год, то есть в течение года ими было использовано не более одной упаковки гинезола.

С другой стороны, мы наблюдали женщин, доведенных действительно до психического срыва многочисленными и продолжительными комплексными курсами противогрибковой терапии, в сочетании с различными иммуностимулирурующими препаратами, иногда назначаемыми даже при отсутствии клинических проявлений, а только на основании выявления в анализах спор грибка.

Таким образом, по нашему мнению, рецидивы КВВ следует лечить так же, как впервые возникший кандидоз, и не считать их хроническим заболеванием. «Гинезол 7» показал себя эффективным при лечении как первичных эпизодов КВВ, так и его рецидивов.

Литература

1. Глазкова Л.К. Этиология, клиника и терапия кандидозного вуяьвовагинита. // Акушерство и гинекология. – 2005.-№ 3.- С. 55-58.

2. Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А. и др. Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной и рецидивирующей кандидаинфекции. //Гинекология. -2000.- Т.2.-№ 6.- С. 193-195.

3. Муравьева В.В, Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном вагинозе и вагинальном кандидозе.//Акушерство и гинекология.-1996,- № 6.- С.27-30.

4. Пестрикова Т.Ю., Безрукова Н.И., Юрасова Е.А. Рецидивирующий вагинальный кандидоз. // Акушерство и гинекология. – 2005, – № 3.- С. 41 -42.

5. Подзолкова Н.М., Никитина Т.И. Оптимизация лечения кандидозного вульвовагинита с помощью новых лекарственных средств. //Фарматека. 2005. -№ 15.-С.24-26.

6. Лрилепская В.П. Генитальный кандидоз. Современные подходы к лечению. //Акушерство и гинекология.-1996.- № 6 (на правах рекламы).

7. Сергеев А.Ю., Маликов В.Е., Жарикова Н.Е. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к антимикотикам. //Сибирский журнал дерматологии и венерологии. – 2001.- № 2.- С.25-28.

8. Серов В.Н,, Тютюнник В.Л. Вульвовагинальный кандидоз: особенности течения и принципы лечения. //Фарматека. – 2005. – № 15. – С.38 – 43.

9. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak’s Gynecology, 12th Edition.-1996.-P.432-434.

Источник