Европейские стандарты лечения простатита
В 2011 году EAU опубликовала предварительные рекомендации, а в 2012 году выпустила полную версию уточненных рекомендаций по терминологии, диагностике и лечению
урологического синдрома хронической тазовой боли (СХТБ).
На русский язык они пока не переведены, поэтому мы предлагаем ее анализ на основе собственного перевода англоязычной
версии с сайта EAU, находящейся в свободном доступе в Интернете (EAU, 2012).
Во введении к рекомендациям, в
частности, сказано, что в прошлом болевой синдром в области
простаты назывался «простатит»,
хотя доказанную бактериальную
природу заболевания имеют не
более 10% всех его случаев, в отношении которых и рекомендуется
использовать термин «простатит»
(острый или хронический). Остальные 90% заболевания при наличии
болевого синдрома в области предстательной железы должны быть
классифицированы как «простатический болевой синдром» (ПБС).
Если болевой синдром не локализуется четко в предстательной железе, но локализуется в области
малого таза, данное состояние следует классифицировать как «синдром хронической тазовой боли»
(СХТБ).
Согласно новому определению,
простатический болевой синдром
(ПБС) – это постоянный или рецидивирующий болевой синдром в
области предстательной железы
длительностью не менее 3 месяцев в
течение последних 6 месяцев. ПБС,
в отличие от инфекционного простатита, имеет неинфекционную
природу. В таком понимании ПБС
соответствует существующей трактовке понятия СХТБ/ХП категории
III по классификации NIH (1995).
Однако, сегодня указанная классификация многими клиницистами рассматривается как существенный методологический тормоз
в нашем продвижении вперед в
диагностике и лечении воспалительных заболеваний предстательной железы, так как нацеливает
диагностический поиск только по
пути выявления инфекционной
причины заболевания, при этом
никак не оценивая общий гормонально-метаболический фон пациента. Иными словами, придерживаясь необходимости соотнести клиническую картину заболевания к одной из четырех категорий
СХТБ, описанных в классификации NIH (1995), уролог вынужден
лечить «стандартного» пациента
стандартными препаратами, т.е.,
лечить болезнь, что никак нельзя
считать приемлемым, так как всем
давно очевидно, что врач должен
лечить не болезнь, а больного.
Началом методологического
краха однобокой и непатогенетической классификации СХТБ (NIH,
1995), которой сегодня урологи
вынуждены пользоваться, можно
считать наличие указаний в новых
рекомендациях EAU по диагностике и лечению СХТБ 2012 года
на тот факт, что на сегодняшний
день отсутствуют клинически релевантные диагностические исследования или терапевтические результаты, которые бы позволили отличить воспалительный СХТБ/ХП
(категория IIIA по классификации
NIH, 1995) от невоспалительного
СХТБ/ХП (категория IIIB по той же
классификации). Поэтому в клинической практике в настоящее время
не рекомендуется различать воспалительный и невоспалительный варианты СХТБ/ХП-III.
Основной диагностический поиск при СХТБ, ПБС и инфекционном простатите связан с уточнением этиологической причины
болевого синдрома в малом тазу
или предстательной железе. Боль
неприятное сенсорное ощущение
или эмоциональное переживание,
которому сопутствует существующее или потенциальное повреждение тканей либо нечто, описываемое понятиями подобного
повреждения (Международная ассоциация по изучению боли, 1994).
Боль является универсальным
проявлением какого-либо повреждения или поражения органа или
ткани, которое имеет жизненно
важное защитное значение, сформировавшееся в ходе эволюции.
Это сложная реакция, имеющая
физиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие компоненты.
Восприятие индивидуумом интенсивности боли определяется взаимодействием физических, психологических, культурных и духовных факторов. Существует несколько классификаций боли в
зависимости от выделенного ее
главного механизма или особенностей этиологии и клиническоготечения. Патогенетическая классификация болевых синдромов основана на выделении главного
механизма формирования боли.
Существует три основных вида
болевых синдромов:
- Ноцицептивная (соматогенная) боль (возникает в связи с прямым действием вредного раздражителя на кожу или ткани организма как результат раздражения
болевых рецепторов). Это ключевой механизм защиты организма
при повреждении или инфекционном воспалении, поэтому она еще
называется воспалительная боль
(острый или хронический бактериальный простатит). - Нейропатическая (неврогенная) боль (исходит из места поражения центральной или периферической нервной системы). Она
может сохраняться и после действия раздражителя, плохо локализована, сопровождается различными нарушениями чувствительности (одна из ведущих причин урологического СХТБ и ПБС). - Психогенная боль возникает
при отсутствии органической патологии (эмоциональные боли,
боли как бред или галлюцинации,
боли при истерии, ипохондрии, депрессии). Чаще всего она хроническая. Вопрос о ее первичности
продолжает дискутироваться. К
психогенной боли примыкает так
называемое соматоформное болевое расстройство – тяжелая изнуряющая боль без какой-либо
известной соматической причины
длительностью не менее 6 месяцев.
Эта боль не соответствует анатомии органа или нервных структур,
поражение которых могло бы быть
причиной этого болевого синдрома.
Нейропатический компонент
прямо или косвенно может участвовать в патогенезе неинфекционных невоспалительных болевых синдромов другого генеза
(артериально-ишемический, микроциркуляторный, венозно-конгестивный, мионеврогенный), а также вызывать нарушения чувствительности периферического нейрорецепторного аппарата предстательной железы, ведущие к патологическому повышению порога
болевого восприятия, что проявляется простатическими болями, не имеющими под собой
органического субстрата (отсутствие патологических изменений в
предстательной железе при ее объективном обследовании у больного с клиникой ПБС), т.е., приближающихся к психогенным болям при соматоформных болевых
расстройствах. Тот факт, что при
СХТБ или ПБС инфекция в предстательной железе не выявляется,
еще не позволяет однозначно отрицать роль воспалительной инфекционной боли и при этих формах заболевания, поскольку частота выявления инфекции в железе
достаточно низкая (не более 10%) в
силу особенностей ее сложного
анатомического строения.
С другой стороны, по нашему
мнению, нельзя отрицать любую
невоспалительную (неинфекционную) причину боли при идентификации клинически значимого
патогена в секрете простаты, так
как особенности гормонально-метаболического статуса у всех
больных разные, а предстательная
железа является андрогензависимым органом!
Таким образом, при урологическом СХТБ мы имеем дело с болевым синдромом различной этиологии:
- с нейропатической тазово-
простатической болью в чистом
виде («моноболь»);с нейропатической тазово-
простатической болью в виде ее
«клинических» масок:
– ишемическая боль,
– конгестивная боль,
– мионеврогенная боль,
– нейрорецепторная (нейромо-
дулирующая) боль,
– их сочетание (чаще всего); - с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (инфекционной) боли при
одновременном наличии патогена
в секрете простаты; - с сочетанием нейропатической и соматогенной воспалительной (неинфекционной) боли
вследствие асептического воспаления в ткани простаты под
влиянием продуктов деградации,
биологически активных веществ
и цитокинов.
При инфекционном воспалении предстательной железы мы
имеем дело, прежде всего, с воспалительной инфекционной болью,
однако, и в этом случае возможно
одновременное присутствие других неинфекционных механизмов
болевого синдрома в области таза
(предстательной железы).
Провести дифференциальную
диагностику в клинической практике этих причин болевого синдрома достаточно сложно, но
можно. Безусловно, здесь нужно
иметь хорошее клиническое мышление, здоровее профессиональное творчество и багаж междисциплинарных знаний. Изолированная инфекционная воспалительная боль («моноболь») в предстательной железе у соматически
компенсированного больного инфекционным простатитом адекватно купируется длительным (не
менее 4-6 недель) курсом правильно подобранного антибиотика.
При полной лабораторной санации секрета простаты после
курса целенаправленной антибактерильной терапии сохранение болевого синдрома может указывать
на наличие нейропатического или
другого неинфекционного компонента боли.
Мы полагаем, что резидуальные
(остаточные) боли в области малого таза/предстательной железы
после рационального курса противомикробной химиотерапии доказанного инфекционного простатита практически всегда будут
связаны с нейропатическим компонентом, воздействия на который мы никогда не оказываем, надеясь лишь на силу антибиотиков.
В соответствии с имеющимися рекомендациями по антибактериальной терапии инфекционного
простатита препаратами выбора
для его эмпирической терапии
долгие годы являются пероральные фторхинолоны. Однако, с
одной стороны, антибиотик для
эмпирической терапии должен
обладать не более, чем 10-20%-
ным уровнем резистентности к
наиболее частым патогенам, ассоциированным с хроническим инфекционным простатитом, чтобы
обеспечить адекватную эрадикацию возбудителя у большинства
пациентов. С другой стороны, мы
живем в «век антибиотикорезистентности», при этом наиболее
существенная проблема современной антимикробной химиотерапии – угрожающий рост числа
патогенов, вызывающих воспалительные изменения в мочеполовой
системе, резистентных к фторхинолонам.
Точное разграничение инфекционного и неинфекционного
факторов патогенеза простатического болевого синдрома крайне
важно с практической точки зрения: если мы будет отождествлять
любую боль в области предстательной железы только с инфекционной (воспалительной) болью,
то мы так и останемся на пути
упорного исключительного применения одних антибиотиков для
ее лечения, что в условиях растущей антибиотикорезистентности
непременно приведет нас в «тупик
терапии», так как, идя по этому
пути, мы можем скоро реально
потерять единственную группу антибиотиков – фторхинолонов, которые пока остаются препаратами
выбора при лечении инфекционных простатитов.
Согласно новым рекомендациям EAU по ведению больных с
СХТБ (2012), при выявлении инфекции в диагностически значимом титре из секрета предстательной железы у больного с клиникой простатического болевого
синдрома трактуется как «инфекционный простатит».
В противоположность этому,
диагноз СХТБ или ПБС, согласно
определению EAU (2012), является, по сути, симптоматическим диагнозом «исключения»,
так как инфекционный фактор не
выявляется, а для назначения терапии требуется тщательный
поиск неинфекционных причин
болевого синдрома. Однако, по сей
день «золотого» стандарта диагностики СХТБ или ПБС не существует (cм. табл. 1).
Таблица 1. Рекомендованный диагностический минимум при СХТБ/ПБС
(EAU, 2012)
| Клиническая оценка |
| Общий анализ мочи и культуральное исследование мочи |
| Исключение ЗППП |
| Суточный ритм мочеиспусканий, урофлоуметрия и определение остаточной мочи |
| 4-стаканная проба Meares-Stamey |
| Микроскопия секрета предстательной железы |
| Культуральное исследование секрета предстательной железы |
| «Пробное» лечение антибиотиками при наличии признаков воспаления |
Понимание методологических
проблем классификации NIH (1995)
позволило европейским экспертам впервые за историю публикации гайдлайнов в новом руководстве по ведению больных с
СХТБ 2012 года опубликовать рекомендации о том, что предлагаемый алгоритм обследования не
должен включать минимальное
количество диагностических тестов, так как опытный уролог сам
должен определить объем обследования у конкретного больного
(EAU, 2012).
По нашему мнению, это позволит расширить спектр традиционной диагностики СХТБ и ПБС у
каждого конкретного пациента и
подтверждает правильность выбранного нами пути мультифакторной патогенетической диагностики заболеваний. Данное указание чрезвычайно важно, так как
открывает путь к пониманию междисциплинарного характера воспалительных заболеваний предстательной железы. Ведь, как
писал профессор Ю.А. Пытель,
«…хороший уролог должен видеть
не только то, что находится между
пупком и коленями…».
кандидат медицинских наук, профессор И.А. Тюзиков
Источник
Стандарты лечения воспалительных заболеваний предстательной железы
Протоколы лечения воспалительных заболеваний предстательной железы
Современные методы лечения простатита
Стандарты лечения простатита
Протоколы лечения простатита
Воспалительные заболевания предстательной железы
Профиль: хирургический.
Этап: поликлинический (амбулаторный).
Цель этапа: уменьшение симптомов и устранение инфекции с минимальными
неблагоприятными эффектами, уменьшение вероятности осложнений, восстановление копулятивной и фертильной функций.
Код МКБ: N41.1 Хронический простатит.
Определение: Хронический простатит – воспаление предстательной железы
инфекционного и застойного генеза.
Классификация (Национальный Институт Здоровья, США):
– Хронический бактериальный простатит.
– Хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли):
тип А – с повышением количества лейкоцитов в секрете простаты;
тип Б – без повышения количества лейкоцитов в секрете предстательной железы.
– Бессимптомное воспаление предстательной железы.
– Катаральный, фолликулярный.
Факторы риска: болезни передающиеся половым путем, гормональные нарушения, инфекции мочевыводящих путей.
Критерии диагностики:
1. Учащение мочеиспусканий, чувство жжения в низу живота.
2. Затруднения при мочеиспускании, болезненное мочеиспускание.
3. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
4. Чувство давления в промежности, заднем проходе и кпереди от него.
5. Боль в яичках или головке полового члена.
6. Гематоспермия, болезненная эякуляция, ускоренная эякуляция.
7. Снижение либидо, частичная эректильная импотенция при длительном течении.
8. Лихорадка и ухудшение общего самочувствия.
9. Болезненность при пальпации низа живота.
10. Выраженная болезненность и отечность предстательной железы при пальпации.
11. Большое количество лейкоцитов, слизи и бактерий в моче.
12. УЗИ: картина хронического простатита.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. УЗИ предстательной железы
4. Пальцевое ректальное исследование
5. Секрет предстательной железы
6. Исследование порции мочи после массажа предстательной железы
7. 2-стаканная проба: подсчет лейкоцитов
8. Бактериологическое исследование мочи после массажа
9. Концентрация ПСАг
10. ПЦР
11. ИФА.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Трансректальное УЗИ
2. Цистоскопия
3. Компьютерная томография
4. Биопсия предстательной железы
5. Исследование мазков на гонорею
6. Трихомониаз и дрожжевой грибок
7. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
8. УЗИ мочевого пузыря.
Тактика лечения:
1. Ликвидация этиологического фактора (антибиотикотерапия согласно чувствительности микробной флоры) фторхинолоны (норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день, ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в день), цефалоспорины 2,3 поколения – высокоэффективен – цефтриаксон по 1,0 в/м 1 раз в день в течении 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота и клиндамицин, макролиды (кларитромицин, сумамед, азивок, рокситромицин), тетрациклины и др.
2. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мгсут течение 7 дней.
3. Бета-блокаторы (тамсулозин, теразозин по 1-2 или 2,5 1 раз в сутки или альфузозин по 2,5 мг 1-2 раза в сутки) в сочетании с антибактериальными препаратами.
4. Органотропные препараты.
5. Массаж предстательной железы, сидячие ванны, методы формирования биологической обратной связи (тренировка мышц тазового дна).
5. Иммунотерапия (тималин, тимоген, циклоферон).
Хронический небактериальный простатит.
Эффективность не установлена: бета-блокаторы, ингибиторы 5б-редуктаз, противовоспалительные препараты (пентозан полисульфат натрия), трансуретральная микроволновая термотерапия, аллопуринол.
При нарушении расслабления сфинктера мочевого пузыря и/или шейки мочевого пузыря показано трансуретральное надсечение шейки мочевого пузыря.
Перечень основных медикаментов:
1. Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле.
2. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг.
3. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл.
4. Нитроксолин 200 мг табл.
5. Кетопрофен свечи ректальные.
6. Метронидазол раствор для инфузий во флаконе, 250 мг табл.
7. Ампициллин таблетка 250 мг; капсула 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг, 1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Ацикловир 200 мг табл; порошок во флаконе 205 мг.
2. Экстракт жидкий алоэ древовидного 1 мл амп.
3. Левофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
Критерии перевода на следующий этап: неэффективность проводимой терапии.
Источник
На сегодняшний день одним из самых распространенных заболеваний мочеполовой системы среди мужчин старше 25 лет является простатит. Согласно статистике, более половины мужского населения в среднем возрасте имеют хроническую форму заболевания. Основная причина — психологическая. Нередко, даже заметив симптомы простатита, мужчины откладывают визит к врачу, тем самым, усложняя течение заболевания. Бороться с простатитом в хронической стадии сложнее, чем на начальной.
С научной точки зрения простатит — это воспалительный процесс, которому подвержена предстательная железа. Хроническая форма характеризуется изменениями в воспаленной структуре тканей железы, нарушением нормального функционирования клеток и тканей.
Основные признаки заболевания: боли в паховой области, неприятные ощущения в промежности во время мочеиспускания, общее недомогание, повышение температуры. В ряде случаев возможна лихорадка.
The request cannot be completed because you have exceeded your quota.
Причины простатита
Наиболее распространенная причина заболевания — инфекции, передающиеся половым путем (микоплазмоз, цитомегаловирус, гонококк и др.). Реже воспаление предстательной железы вызывают гнойные образования в организме мужчины после перенесенного гриппа, ангины или фурункулеза, а также — половое воздержание в течение продолжительного времени, травмы половых органов, малоподвижный образ жизни, переохлаждения, острая и жирная пища, переутомления и стрессы.
Методы лечения заболевания
Полностью избавиться от заболевания, не нанеся вреда столь важной мужской функции организма, можно, если корректно и правильно подобрать методику. Международные стандарты лечения подразумевают целый ряд мероприятий. В первую очередь речь идет об устранении инфекции. После чего можно переходить к восстановлению нормального функционирования кровеносной системы предстательной железы.
Весь процесс лечения простатита состоит из пяти этапов:
- Для того, чтобы точно поставить диагноз и начать лечение, необходимо пройти обследование. На данном этапе специалист выявит характер заболевания и степень воспаления предстательной железы.
- В следующую очередь подбираются медикаменты. Чаще всего используются такие антибактериальные средства, как «Рулид», «Ципрофлоксалин», «Абактал» или «Эритромицин». Прием антибиотиков поможет избавиться от основной причины заболевания — инфекции. Не меньшее значение имеют спазмолитики и обезболивающие средства, направленные на избавление от стресса и неприятных ощущений.
- На этом этапе подключается лазеротерапия, воздействие магнитным полем, индуктотермия, импульсные токи.
- Для улучшения мышечного тонуса и более быстрого проникновения антибиотиков внутрь требуется массаж предстательной железы. Местное лечение проводится при наполненном мочевом пузыре. В течение одной минуты врач надавливает на предстательную железу. Пациент при этом не испытывает болезненных ощущений. Таким образом, в результате воздействия на простату в несколько раз возрастает проникающая способность клетки и устраняется причина заболевания.
- На завершающем этапе лечения проводится иммуновосстанавливающая и общеукрепляющая терапия. В результате организм полностью восстанавливается, а болезнь в дальнейшем никак себя не проявляет. Специалисты рекомендуют использовать минералы и поливитамины, оказывающие положительное воздействие на иммунитет. Для лечения могут применяться успокоительные или легкие снотворные средства.
Новейшие технологии в лечении
По мнению специалистов, сочетание физиотерапии и лекарственных препаратов позволяет максимально быстро прекратить воспалительный процесс в предстательной железе, улучшить обмен веществ и запустить процесс восстановления пораженных тканей. Происходит это за счет взаимодействия магнитного поля и температуры, провоцирующих «пробуждение» организма.
Не меньше пользы приносят и тепловые процедуры. Под действием повышенной температуры биологически активные вещества препятствуют распространению болезненных ощущений, чем объясняется специфический эффект термотерапии. Во время процедуры ускоряется обмен веществ, что аналогично предыдущему случаю, помогает организму быстрее восстановиться.
Альтернативные способы лечения
Решить частую проблему с мужским здоровьем также помогают специальные пластыри, выпуском которых занимается один из китайских производителей. Во всем мире пластыри признаны доступным, удобным и эффективным методом лечения заболевания. На пораженный участок лечебные полоски воздействуют через кожу, что имеет свои преимущества: не поражается желудочно-кишечный тракт, осуществляется точечная доставка лекарственного средства, нет необходимости в расчете определенной дозы препарата и приеме в отведенные часы.
Профилактика заболевания
Вопрос о профилактике простатита должен рассматриваться каждым мужчиной, поскольку заболевание относится к числу тех, которые проще предупредить, чем лечить. Во избежание развития заболевания врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни, достаточное количество времени уделять спортивным нагрузкам. Предпочтение стоит отдать таким видам спорта, как теннис, плавание, горные лыжи. Уделять активным занятиям достаточно 10 — 15 минут ежедневно.
Не последнюю роль в данном случае играет правильное питание. Мужчины, злоупотребляющие спиртными напитками, вредной пищей, более подвержены простатиту, чем другие.
И, наконец, в группу риска входят мужчины, предпочитающие беспорядочную половую жизнь. В результате многочисленных связей повышается риск заболеваний, распространяющихся половым путем, которые, в свою очередь, провоцируют развитие воспаления предстательной железы. Наиболее подходящим с точки зрения мужского здоровья, по мнению врачей, является секс с постоянным партнером. Однако и в этом случае стоит иметь в виду, что на здоровье мужчины негативно влияет чрезмерное воздержание и намеренное затягивание семяизвержения при половом акте. Все это в ряде случаев приводит к простатиту и необходимости дальнейшего длительного лечения.
В случае успешного излечения от заболевания, не стоит пренебрегать профилактикой и отказываться от регулярных обследований андролога или уролога. Нередко мужчины совершают такую ошибку, а в результате — рецидив простатита в хронической форме. Лечить заболевание на данной стадии приходится намного дольше, нежели в острой. Во избежание подобных эксцессов рекомендуется посещать специалиста один раз в три-четыре месяца. Причем, прием уролога или андролога желателен даже тогда, когда отсутствуют минимальные симптомы. Если признаков заболевания врач не выявит, вероятнее всего, следующий прием пациенту будет назначен через шесть-семь месяцев.
И самое главное — не стоит заниматься самолечением или экспериментировать с нетрадиционной медициной. Необходимые препараты будут назначены лечащим врачом после консультации и обследования.
Свежие статьи:
Источник