Дифференциальный диагноз хронического простатита

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Введение

Хронический простатит, известный медицине с 1850 года, остается в настоящее время весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, то есть наиболее сексуально активных, нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. В последнее время простатит все чаще выявляется у пожилых мужчин, включая его сочетание с доброкачественной гиперплазией простаты.

Очевидным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения хронического простатита.

В настоящее время хронический простатит рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением, как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы.

Сведения по эпидемиологии хронического простатита ограничены и противоречивы. По данным отечественных авторов, им страдают от 8 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.

Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями относительно причинных факторов и механизмов развития хронического простатита, особенно абактериального. В настоящее время признается существование бактериального и абактериального простатита. Частота отдельных категорий простатита, по обобщенным данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит – 5–10%, хронический бактериальный простатит – 6–10%; хронический абактериальный простатит – 80–90%, включая простатодинию – 20–30% (H. Brunner et al., 1983; J.J. Rosette et al., 1993; М. Roberts et al., 1997).

Наиболее авторитетные микробиологические исследования свидетельствуют о том, что в качестве причинного фактора хронического бактериального простатита наиболее часто выступают грамотрицательные микробы. Имеется ряд факторов, которые расцениваются, как предрасполагающие к развитию хронического простатита.

Классификация и диагностика

Наиболее распространенной за рубежом и, на наш взгляд, адекватной классификацией простатита в настоящее время является предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995).

Она представляет модификацию классификации Meares и Stamey (1968) и включает:

Категория I. Острый бактериальный простатит.

Категория II. Хронический бактериальный простатит.

Категория III. Хронический абактериальный простатит.

Категория III A. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.

Категория III B. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).

Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.

Полагаем, что данная классификация должна быть дополнена характеристикой активности воспалительного процесса: фаза активного воспаления, латентного и ремиссии.

Нами предложена (2001) система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС–ХП). Система включает ряд показателей (вопросов), касающихся наличия, выраженности и постоянства симптомов, а также качества жизни пациентов.

На основании системного обзора литературы по проблеме диагностики и лечения хронического абактериального простатита за 1966–1999 гг., выполненного с учетом требований и принципов доказательной медицины, можно заключить, что в настоящее время отсутствуют четкие диагностические критерии хронического абактериального простатита, качество методологии низкое, а наиболее распространенные способы лечения – антибиотики и a1–адреноблокаторы требуют дальнейшего изучения и анализа.

Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют первостепенное значение в диагностике хронического простатита.

Из лабораторных методов диагностики «золотым стандартом» остается классический тест E.M. Meares и T.A. Stamey (1968): сбор первой и второй порций мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем – третьей порции мочи. Микроскопические и бактериологические показатели устанавливают наличие воспалительного процесса и его локализацию. Достоверный признак хронического бактериального простатита – микробное число (КОЕ), превышающее 103 /мл (для эпидермального стафилококка – 104/мл).

Установлен ряд физико–химических и биохимических изменений секрета простаты, способных служить дополнительными диагностическими критериями хронического простатита. Возможности ультразвуковой сонографии в подтверждении диагноза хронического простатита ограничены. Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики у больных хроническим простатитом, она позволяет своевременно обнаружить признаки инфравезикальной обструкции, осуществлять динамическое наблюдение.

Считаем целесообразным выполнять уретроскопию всем больным с длительно текущим воспалительным процессом в предстательной железе. При подозрении на стриктуру уретры или склероз шейки мочевого пузыря выполняется уретроцистография.

Пункционная биопсия предстательной железы остается, в основном, методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы и ее доброкачественной гиперплазии.

Лечение

Следует признать, что в настоящее время отсутствуют в достаточной степени обоснованные подходы к терапии хронического простатита. Очевидно, что лечение должно быть направлено на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной активности простаты.

К основным принципам терапии можно отнести следующие:

воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания;
анализ и учет активности, категории и степени распространенности процесса;
применение комплекса терапевтических мероприятий.

Основная роль в лечении бактериального простатита отводится противомикробной терапии. Показаниями к антибактериальной терапии (АБТ) хронического простатита большинство специалистов считают:

хронический бактериальный простатит;
хронический абактериальный простатит (категория IIIА), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты («атипичные микроорганизмы»).

Ряд факторов и обстоятельств должны учитываться при планировании антибактериальной терапии простатита: характер высеянной микрофлоры; чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ; сроки начала и длительность АБТ; дозы и комбинация антибактериальных препаратов; путь введения антибактериального препарата; необходимость сочетания АБТ с другими методами лечения.

Анализируя фармакокинетику антибактериальных препаратов и способность создавать в секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию, важно учитывать их следующие положительные свойства: жирорастворимость, неионизированное состояние, отсутствие связи с белками плазмы, способность проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, способность к активности в щелочной среде. Этими свойствами в той или иной степени обладают тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, рифампицин, ко–тримоксазол.

Весьма сложен вопрос относительно длительности АБТ при хроническом простатите. По соглашению восьми ведущих специалистов Европы (1998) минимальный срок АБТ должен составлять 2–4 недели; если эффекта нет, лечение следует остановить и пересмотреть. При положительной динамике – продолжать еще в течение 2–4 недель (суммарно 4–8 недель) для достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора. Наши данные свидетельствуют о том, что для элиминации микроорганизмов из секрета простаты и спермоплазмы обычно достаточно 2–4 недельного курса АБТ, подобранного индивидуально.

АБТ является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов. Лечение может также включать: санацию уретры, средства, улучшающие микроциркуляцию и дренаж ацинусов, препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторы, ферментные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапию, симптоматические средства.

Отечественными специалистами значительно шире, чем зарубежными, при хроническом простатите используются препараты, корригирующие процессы иммунитета. Вполне оправданным и патогенетически обоснованным является широкое использование у больных хроническим простатитом нестероидных противовоспалительных препаратов, при этом особенно удачным представляется ректальный путь их введения.

В отечественной литературе многократно подчеркивалась эффективность использования ферментных препаратов при хроническом простатите. Новым подходом к лечению хронического простатита является использование a1–адреноблокаторов. В настоящее время полагают, что наибольший эффект от a1–адреноблокаторов может быть достигнут у больных простатитом с выраженным нарушением мочеиспускания при отсутствии активного воспалительного процесса. Мы считаем наиболее целесообразным назначение a1–адреноблокаторов при хроническом простатите категории III B (простатодиния), срок лечения – от 1 до 6 месяцев.

Хорошо зарекомендовали себя в терапии хронического простатита средства растительного происхождения. Эффективно использование свечей «Витапрост», содержащих комплекс биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы крупного рогатого скота.

«Витапрост» обладает органотропным действием в отношении предстательной железы и позволяет осуществлять патогенетическую терапию заболеваний предстательной железы и функционально связанных с ней органов.

В ходе клинических исследований было доказано, что применение «Витапроста» приводит к существенному сокращению продолжительности 1-й фазы тромбообразования за счет ингибирования процессов адгезии и агрегации тромбоцитов. Таким образом, «Витапрост» может быть использован для лечения и профилактики болезней, в патогенезе которых главную роль играют нарушения микроциркуляции, в частности, воспалительных процессов.

«Витапрост» нормализует микроциркуляцию и процесс дифференцировки клеток предстательной железы, его применение при лечении хронического простатита способствует восстановлению функции простаты. Повышается активность секреторного эпителия ацинусов, появляются новые секреторные отделы, исчезает застой секрета. Способствует нормализации содержания лейкоцитов в секрете предстательной железы и устранению из него микроорганизмов. Антимикробное действие обусловлено восстановлением функции предстательной железы и процесса дифференцировки ее клеток.

Клинический результат лечения «Витапростом» больных с заболеваниями предстательной железы проявляется уменьшением болевого синдрома и улучшением половой функции (повышением либидо, восстановлением эректильной функции, улучшением качества).

При применении «Витапрста» наблюдаются следующие эффекты:

нормализация микроциркуляции и гемостаза;
регуляция тонуса мышц мочевого пузыря, в том числе детрузора;
снижение числа лейкоцитов в секрете предстательной железы и снижение титра выявленного возбудителя (вплоть до абсолютной стерильности);
нормализация сперматогенеза;
увеличение количества и подвижности сперматозоидов при снижении числа патологических форм;
повышение иммунитета, неспецифической резистентности организма за счет модулирующего влияния на состояние Т- и В-систем.

Отечественными урологами значительно шире, чем зарубежными, для лечения хронического простатита используются разнообразные физиотерапевтические воздействия. Патогенетическая целесообразность их применения недостаточно обоснована, а эффективность требует дальнейшего изучения и анализа.

Наряду с большинством отечественных и зарубежных урологов мы полагаем, что пальцевой массаж предстательной железы может и должен применяться при хроническом простатите с учетом известных показаний и противопоказаний.

Таким образом, все аспекты проблемы хронического простатита нуждаются в дальнейшем углубленном изучении.

Литература:

1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. 1998, том 2, стр. 393–440.

2. Лоран О.Б., Сегал А.С. Урология, 2001, №5.

3. Петров С.Б., Бабкин П.А. «Клиническая Антимикробная Химиотерапия», 1999, том 1, № 3, стр. 95–100.

4. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. 1999, стр.109–123.

5. Bennet B., Culberson D, Petty C. et al // J.Urol.– 1990.–Vol.143–P.265.

6. Johansen В. et al. European Urology, 1998, 34, 6, p. 457–66.

7. Litwin M. S., McNaughton–Collins M., Fowler F.J. et al.// J. Urol. (Baltimor).–1999.–Vol.163, N4.–P.62.

8. Marberger H. // Alken C.E., Staehler W. Klinische Urologie.–Stuttgart, 1973.–S.16.

8. Nickel J.C. Urologic Clinics of North America. 1999, vol. 26, N4, p. 737–751.

9. Nickel J. AUA.Annual Meeting. – May, 2000.–Faculty.–P.738.

Источник

Воспаление простаты сегодня является лидером в группе мужских заболеваний, передающихся преимущественно половым путём. Его осложнения грозят бесплодием, снижением либидо, импотенцией.

Симптомами простатита являются не просто болевые ощущения, расстройства мочеиспускания, воспаление семенного канатика. Самым опасным следствием запущенного воспаления может стать раковое перерождение предстательной железы. Тогда как вовремя диагностированный патологический процесс легко купируется.

Причины воспаления

Риск развития воспаления простаты возрастает по вине разных предрасполагающих к заболеванию моментов:

Переохлаждение, разовое или связанное с характером работы на открытом воздухе.
Сидячий образ жизни, приводящий к нарушению в функционировании системы пищеварения.
Хронические соматические заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь).
Очаги фокальной, перифокальной инфекции (риниты, тонзиллиты, стоматиты, гастриты).
Персистирующие УГИ (хламидиоз, трихомоноз, вирус герпеса).
Стрессы, бессонница, синдром хронической усталости.
Понижение иммунитета в связи с перенесённой болезнью, оперативным вмешательством, эмоциональным напряжением.
Вредные привычки, ведущие к развитию интоксикации: алкоголь, курение, крепкий кофе.
Профессиональные травмы промежности водителей автомобилей, спортсменов, работников вредных производств.
Беспорядочная половая жизнь, прерванный половой акт, лишённое чувственности соитие с неполной эякуляцией, длительное отсутствие близости (низкая потребность в сперме ведёт к застою в железе).
Венерические заболевания.

Несмотря на достаточно большое количество провокационных моментов, суть простатита заключается в возникновении застоя внутри органа на фоне нарушенного кровообращения и оттока лимфы.

Классификация

В современной урологии не существует единой классификации заболевания. Однако практикующие врачи предпочитают такой вариант классификации воспалительного процесса в простате:

По течению болезни:

Острый простатит. На его долю приходится более 50% случаев заболевания у людей не старше 30-35 лет.
Хронический вариант. Считается вневозрастной категорией. Долго не проявляет себя, толчком к развитию служит простуда, инфекция.

По причине, вызвавшей патологию:

Бактериальное воспаление предстательной железы, преобладает у мужчин до 40 лет, возникает на фоне УГИ, не выходит за границы органа.
Не бактериальные патологические изменения в железе, преимущественно хронического течения.
Вирусное воспаление простаты характеризуется острым течением, затрагивающим всю половую сферу.

По характеру структурных изменений в предстательной железе:

Фиброзный простатит отличается быстрым необратимым ростом железы и нуждается в радикальном вмешательстве. Клинически напоминает аденому простаты.
Калькулёзное воспаление предстательной железы возникает из-за формирования конкрементов внутри простаты. Рассматривается как предвестник рака.
Застойный простатит, результат малоподвижного образа жизни, диагностируется у каждого второго пациента.

Признаки заболевания

Если мужчина обнаруживает у себя, хотя бы два из нижеперечисленных симптомов простатита, следует немедленно обратиться к квалифицированному специалисту:

Расстройство мочеиспускания с возникновением прерывистой, слабой струи мочи, необычно короткой дальности, взывающей брызги, затруднение и болезненность перед мочеиспусканием. Частые позывы к опорожнению мочевого пузыря возникают преимущественно ночью.
Болезненность, которая локализуется внизу живота, иррадиирует в мошонку, промежность, прямую кишку.
Сексуальная дисфункция.
Проблемы с эякуляцией, изменение спермы (консистенции, количества).

Острый простатит

Заболевание начинается с резкого подъёма температуры (до 40 градусов), мучительной головной боли, лихорадки. Появившиеся симптомы сопровождаются болевым синдромом в паху, промежности, спине, выделениями из уретры, частым мочеиспусканием и постоянными позывами к нему.

Опорожнение мочевого пузыря происходит с задержкой, чувством жжения. Сама моча мутнеет, в ней может появиться примесь крови. Возникает раздражительность, быстрая утомляемость.

Исходом острого простатита может быть полное разрешение процесса (при своевременно начатом лечении). Поскольку изменения происходят во многих органах малого таза, их нельзя пускать на самотёк, иначе возникнут соответствующие осложнения:

Везикулит – воспаление семенных пузырьков, причина появления гноя в сперме, что не просто снижает качество эякулята, но ведёт к потере репродуктивной функции.
Колликулит – воспалительные изменения в семенном бугорке становятся поводом для развития сильнейшего болевого синдрома во время занятия сексом, прерывания оргазма, импотенции психологического характера.
Формирование абсцесса в теле простаты, его разрыв, гнойное поражение прямой кишки ведёт к обострению симптоматики, мощной интоксикации организма, вплоть до летального исхода.
Застой в тканях простаты приводит к изменению их структуры, нарушению иннервации, кровоснабжения, как самой железы, так и органов, расположенных рядом, с нарушением их функций. Эрекция становится недостаточной для полноценного полового акта, наблюдается преждевременное семяизвержение, длительный половой акт без наступления оргазма.
Рубцовые изменения в железе, семенном канатике ведут к бесплодию, снижению качественного состава спермы, подвижности сперматозоидов. Сужение уретры препятствует нормальному процессу мочеиспускания, обструкция мочевого пузыря может стать причиной острой задержки мочи, требует экстренной хирургической помощи.

Хронический простатит

Основной особенностью заболевания является размытость клинических симптомов при длительном, упорном течении процесса. Чаще хроническая форма возникает самостоятельно, как первичная патология на фоне застоя крови в сосудах (простатоза), абактериального простатита.

Основными симптомами хронического простатита считаются:

лихорадка;
боли возникают в мошонке, промежности, анусе, спине;
нарушение мочеиспускания;
слизистые или слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, уретры даже в отсутствии мочеиспускания или дефекации;
нарушение эректильной функции, болезненное семяизвержение, прерванный половой акт, длительное соитие без чувства удовлетворения.

Бездействие и неправильное лечение хронического простатита может стать причиной осложнений:

Бесплодие – результат хронического воспаления в семенном канатике, пузырьках, яичках, их придатках.
Цистит, пиелонефрит (другие болезни мочеполовой системы) – следствие гематогенного и механического распространения микробов.
Сепсис.
Стойкое снижение иммунитета.
Нелеченый простатит в 35 – 40% случаев может стать причиной онкологии.

Диагностика

Клиническая картина заболевания типична, поэтому диагноз не вызывает затруднения. Его ставит уролог на основании анамнеза, осмотра пациента, лабораторного минимума с использованием самых современных медицинских приборов:

Ректальное исследование железы, взятие секрета на исследование (посев с определением чувствительности к антибиотикам).
ОАК, ОАМ, бактериальный посев мочи.
Мазок на ЗППП, УГИ-исследование.
Суточный мониторинг ритма мочеиспусканий, измерение скорости мочеиспускания (урофлоуметрию).
Для дифференциальной диагностики осуществляют УЗИ или ТРУЗИ.
При необходимости исключить онкологию берут биопсию, проводят урографию, определяют ПСА – простатический специфический антиген.
Для диагностики бесплодия назначается спермограмма – анализ эякулята для констатации фертильности мужчины.

На основании результатов обследования пациента составляется индивидуальная схема комплексного лечения простатита. При назначении препаратов учитывают форму патологии, наличие сопутствующих заболеваний. Решение о том, где проводить терапию (в стационаре или амбулаторно) принимает врач. Курс лечения проходит при тщательном лабораторном контроле результатов.

Одним из наиболее современных центров лечения простатита являются клиники ГК «Мать и Дитя». Поскольку проблема бесплодия теснейшим образом связана с воспалительными урологическими заболеваниями, врачи–профессионалы уделяют этой проблеме огромное внимание.

В клиниках «Мать и дитя» у каждого пациента есть возможность пройти полный цикл специального обследования, получить психологическую поддержку, пролечиться препаратами последнего поколения, используемыми в этой сфере, познакомиться с самыми новыми методиками лечения воспаления простаты. Не последнее место в комплексной терапии простатита занимает и вопрос эффективной реабилитации пациентов, диспансерного наблюдения, профилактики.

Дифференциальный диагноз хронического простатита

Лечение острого простатита

Острый простатит требует постельного режима, специальной, бессолевой диеты, полового покоя.

Методы курсового лечения:

Самой результативной в лечении простатита является этиотропная терапия. Если в основе простатита – инфекция, приоритетен курс антимикробных средств, который снимает проявления воспаления.
Болевой синдром купируют анальгетиками, спазмолитиками, ректальными свечами, микроклизмами с тёплыми растворами обезболивающих препаратов. Возможно применение НПВП.
Доказали свою эффективность иммуностимуляторы, иммуномодуляторы, энзимы, витаминные комплексы, сочетание микроэлементов.
Физиотерапевтические методы возможны только в подострой стадии заболевания. Они улучшают микроциркуляцию, повышают иммунитет: УВЧ, СВЧ, электрофорез, лазер, магнитотерапия.
Массаж – ещё один эффективный метод воздействия на простату. Он открывает протоки, нормализуют кровообращение органов мошонки, малого таза.
Острую задержку фильтрата почек можно скорректировать катетеризацией, троакарной цистостомой.
Гнойный процесс подразумевает хирургическое вмешательство.
Консультации психолога.

Лечение хронического простатита

При длительном, курсовом (не менее месяца) воздействии на простату 100% гарантии излеченности нет. Приоритет за фито препаратами, иммунокоррекцией, сменой бытовых привычек:

Фито препараты (например, Ликопрофит) широко распространены в урологической практике. Они способны накапливаться в месте наиболее активного патологического процесса, защищать клетки от окисления, выводить свободные радикалы, препятствовать разрастанию ткани железы.
Антибактериальная терапия подбирается индивидуально, на основе чувствительности микробов к лекарствам.
Препараты, повышающие иммунитет, не только помогают справиться с простатитом, они ещё корректируют негативное действие антибиотиков, нарушающих функцию иммунной системы.
Болевой синдром купируется назначением альфа-адреноблокаторов, миорелаксантов.
Массаж простаты позволяет механически удалить «лишний» секрет железы через уретру, улучшить кровообращение, свести к минимуму застойные явления.
Физиотерапия: лазер, магнит, ультразвук, ионофорез, сидячие тёплые ванны или микроклизмы с травами.
В тяжёлых случаях показано внутривенное введение жидкостей с диуретиками. Это стимулирует обильное выделение мочи, профилактирует симптомы интоксикации, развитие восходящего цистита, пиелонефрита.
При запорах практикуют слабительные растительного происхождения.
Урологом, психологом совместно с пациентом разрабатывается индивидуальная долгосрочная программа режима дня, необходимого отдыха, рациона питания, дозированных физических нагрузок, половой активности.
В случае резистентности хронического процесса к проводимой терапии, блокировки оттока мочи назначают хирургическое вмешательство: удаление всех поражённых тканей (трансуретральная резекция простаты) или полное удаление железы с окружающими тканями (простатэктомия). Практикуется в исключительных случаях, чревата импотенцией, недержанием мочи. Молодым людям не проводят операции, поскольку это может стать причиной бесплодия.

Профилактика

Для предупреждения возникновения неприятного для мужчин заболевания нужно устранить провоцирующие факторы и соблюдать простые правила:

Вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек.
Не переохлаждаться.
Пить не менее 1,5-2 л воды в день.
Укреплять иммунитет, много гулять пешком, закаливаться.
Заниматься физкультурой и спортом, посещать фитнес клубы.
Избегать стрессовых ситуаций.
Практиковать регулярную половую жизнь с постоянным партнёром.
Регулярно наблюдаться у врача уролога.

Записаться на прием в клиники «Мать и дитя» можно по телефону call-центра +7 800 700 700 или в форме обратной связи на сайте.

Источник