Corynebacterium glucuronolyticum способ заражения при простатите

1. Основные возбудители

Наиболее часто причиной острого простатита является инфекция, поражающая мочевыделительную систему: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp.

Среди перечисленных бактерий чаще всего выявляют E. coli. В 8 из 10 случаев причиной ОБП является моноинфекция (1 вид бактерии вызывает инфекцию и воспаление в железе).

В редких случаях облигатные анаэробные бактерии, Г (+) бактерии могут вызывать ОБП. В 5-10 % случаев причиной острого простатита является инфицирование ткани железы Enterococcus spp..

Установка мочевого катетера на длительное время и нахождение пациента в больнице способствует инфицированию резистентной внутрибольничной флорой (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa).

Также встречаются случаи ОБП при инфицировании Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Clostridium spp., при паразитарных и грибковых инфекциях.

При развитии ОБП у мужчин моложе 35 лет требуется исключение гонококковой инфекции (N. gonorrhoeae) и других ИППП.

Таблица 1 – Основные возбудители острого простатита

2. Анатомия и функция предстательной железы

Размеры ПЖ в норме составляют: поперечный размер – 3-4 см., продольный – 2,5 – 3,5 см, толщина 2-2,5 см. Средняя масса ПЖ составляет 18-25 г. ПЖ расположена в малом тазу, под мочевым пузырем, перед прямой кишкой.

Такая локализация ПЖ позволяет провести оценку ее состояния во время пальцевого исследования прямой кишки (врач вводит указательный палец в прямую кишку и пальпирует по передней стенке кишки предстательную железу).

Части ПЖ:

• Верхушка (направлена в сторону дна малого таза, мочеполовой диафрагмы);
• Основание (имеет вогнутую широкую поверхность, которая прилегает к шейке мочевого пузыря.

По задней поверхности ПЖ располагаются семенные пузырьки и семявыносящие протоки, которые проходят через паренхиму ПЖ и впадают в просвет простатической части уретры в области семенного холмика.

ПЖ обхватывает начальный (простатическая часть) отдел уретры. Поверхность ПЖ покрыта соединительнотканной капсулой. По структуре ПЖ состоит из паренхиматозной и мышечной составляющей. Аденоматозная (железистая) ткань окружает уретру, разбита на множество долек.

Каждая долька имеет проток, который соединяется с соседним протоком и открывается на поверхности слизистой оболочки простатического отдела уретры.

2.1. Функции простаты

1. 1Выработка секрета (формирует треть от объема спермы).
2. 2Во время эякуляции гладкая мускулатура ПЖ обеспечивает выброс секрета.

Секрет ПЖ содержит ферменты и питательные вещества (лимонная кислота, спермин, спермидин, простагландины, цинк, сиаловая кислота, амилаза, транспептидаза, щелочная, кислая фосфатаза), обеспечивающие функциональное состояние спермы.

Расположение ПЖ определяет ее уязвимость и характерную клинику при остром воспалении. Нередко на фоне острого воспаления в железе в патологический процесс вовлекаются соседние структуры (прямая кишка, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, шейка мочевого пузыря).

При бактериальном простатите чаще всего инфицирование ПЖ развивается во время полового контакта. Реже встречается гематогенный (занос инфекции посредством гематогенных отсевов), лимфогенный путь передачи инфекции.

История перенесенной ИППП повышает вероятность развития острого воспаления ПЖ. На микроскопии определяют отечность, множественные клетки воспаления (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты) в железистом эпителии, просвете протоков железы, тканях вокруг ПЖ.

Количество клеток воспаления в железе не коррелирует с тяжестью клинических симптомов ОБП. На фоне инфильтрации воспалительными клетками в строме ПЖ могут формироваться микроабсцессы.

Макроскопически ПЖ увеличена, отечна, гиперемирована. На фоне ОБП возможно формирование абсцесса ПЖ. При абсцессе на поверхности железы образуется выпячивание, отграниченное стенкой из грануляционной ткани от остальной железы, в центре абсцесса образуется размягчение (с-м флюктуации).

3. Эпидемиология

Симптомы простатита на протяжении жизни встречаются у 2,2-9,7% мужчин. История перенесенного ИППП повышает риск развития симптомов простатита. При развитии простатита повышается риск доброкачественной гиперплазии ПЖ, инфекционных поражений нижнего отдела мочевыделительной системы, рака ПЖ.

Примерно у 1/3 пациентов с симптомами простатита в течение 1 года от начала терапии регистрируют излечение. Пациенты с хроническим течением болезни, частыми обострениями симптомов, выраженными симптомами находятся в группе риска развития синдрома хронической тазовой боли (СХТБ).

4. Классификация

I  – Острый бактериальный простатит.
II – Хронический бактериальный простатит.
III – Синдром хронической тазовой боли (СХТБ):

• III A -Воспалительный синдром хронической тазовой боли: лейкоциты в 3ей порции мочи, семенной жидкости.
• III B – Невоспалительный синдром хронической тазовой боли: нет лейкоцитов в моче, семенной жидкости.

IV – Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический диагноз).

5. Предрасполагающие факторы

1. 1Внутрипредстательный рефлюкс в семявыносящих протоках. Способствует обратному забросу в дольки железы содержимого из уретры, в том числе бактериальной флоры.
2. 2Фимоз, избыточная крайняя плоть. При фимозе, избыточной крайней плоти образуются слепые карманы, которые пациент не может или ленится обрабатывать, промывать. Происходит формирование очага хронической инфекции, который при возможности переходит на уретру, ПЖ.
3. 3Незащищенный анальный секс. Каловое содержимое прямой кишки содержит большое количество Г “-” флоры, анаэробов, в том числе E. coli (наиболее частая причина ОБП.
4. 4Инфекции мочевыделительной системы. Инфекции переходят на ткань железы, вовлекая ее в общее воспаление.
5. 5Острый эпидидимит.
6. 6Установка мочевого катетера (катетер Фолея). Источник имплантационной внутригоспитальной инфекции. По возможности врачи стремятся максимально сократить сроки постановки катетера Фолея, что приводит к снижению риска ОБП
7. 7Оперативное лечение с использованием доступа через уретру (цистоскопия, резекция трансуретральная резекция предстательной железы). Оперативное лечение приводит к повреждению слизистого барьера, формированию ворот для внедрения инфекции. После операции несколько нарушается функциональное взаимодействие органов, что приводит к нарушению секреции и выделения в просвет уретры секрета железы.
8. 8Трансректальная тонкоигольная биопсия ПЖ. Имплантация кишечной флоры во время процедуры.
9. 9Избыточное давление на область промежности (длительное сидение, велопрогулки на велосипеде с неправильно подобранным сидением). Приводит к ишемии и нарушению функции ПЖ. Ишемия приводит к ослаблению местных иммунных защитных реакций, снижению сократимости гладкой мускулатуры (вызывает застой секрета ПЖ).

6. Симптомы острого бактериального простатита

Острое воспаление в железе может вызывать большое количество симптомов, которые могут различаться среди пациентов.

1. 1Повышение температуры (часто выше 38 С), жар, озноб, профузное потоотделение. Лихорадка развивается в ответ на попадание бактериальных токсинов, продуктов клеток воспаления (интерлейкины 1 и 6, TNF) в кровь.
2. 2Дискомфорт, боль, жжение внизу живота, в паху, в области промежности, в нижней части спины. Предстательная железа хорошо иннервируется, вокруг нее располагается богатая сеть нервных сплетений. Воспаление в этой области вызывает выраженный дискомфорт и жалобы у пациентов.
3. 3Дискомфорт, боль, жжение в яичках и мошонке, в головке полового члена.
4. 4Учащение мочеиспускания. Пациент отмечается более частые позывы на мочеиспускание, иногда возникает потребность срочно помочиться (чувство, что не добежит до туалета).
5. 5Боль, рези при/после мочеиспускания.
6. 6Пациент может ощущать давление в промежности (часто пациенты описывают данное чувство, как будто сидишь на мяче для тенниса).
7. 7Снижение полового влечения (либидо).
8. 8Нарушения эрекции. Появление эрекции начинает занимать большее время, эрекция длится меньше, степень эрекции может снижаться.
9. 9Боли, неприятные ощущения в половых органах во время полового акта.
10. 10У 1 из 10 пациентов на фоне ОБП развивается острая задержка мочи, ОЗМ (невозможность помочиться при наполненном мочевом пузыре и сохраненном позыве на мочеиспускание). При ОЗМ на фоне ОБП, хронической задержке с высоким остаточным объемом на фоне интоксикации, отсутствии эффекта от терапии пациенту показано выполнение надлобковой цистостомии (дренирование мочи из пузыря через трубку, установленную над лобком). Операция постановки цистостомы может выполняться как открытым доступом (редко используется в настоящее время), так и под УЗИ контролем (троакарная цистостомия).
11. 11Симптом вялой струи. Пациент отмечает ослабление струи. Данный симптом развивается в результате сдавления отекшей, воспаленной ПЖ, начальной части уретры.

7. Методы диагностики

• Физикальное обследование.

При подозрении на ОБП врач-уролог проводит осмотр и пальпацию живота, промежности, мошонки, наружных гениталий, проводит пальцевой ректальное исследование ПЖ. При пальпации живота, промежности пациент может жаловаться на неприятные ощущения, умеренные боли.

При ректальном обследовании врач обращает внимание на сохранность анального жома, состояние рямой кишки, наличие/отсутствие объемных новообразований. По передней стенке кишки врач пальпирует ПЖ.

Во время обследования ПЖ врач обращает внимание на болезненность исследования, уплотнение, усиление болей при надавливании. Важно воздержаться от массажа ПЖ в остром периоде болезни.

При пальпации объемного образования с размягчением в центре пациенту необходимо назначить ТРУЗИ (трансректальное УЗИ для подтверждения диагноза абсцесса).

• Общий анализ крови. В ОАК определяется воспалительный синдром, повышен уровень лейкоцитов, нейтрофилов.
• Общий анализ мочи. В ОАМ повышен уровень лейкоцитов, эритроцитов (микрогематурия), белка. В моче определяются бактерии (бактериурия).
• Для дифференцирования локализации воспаления возможно проведение исследования фракций мочи (исследование 3 порции мочи).
• Бакпосев мочи с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. При септической лихорадке необходимо провести бактериальный посев крови (забор крови проводится на высоте лихорадки).
• Инструментальные методы исследования показаны при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

ТРУЗИ (трансректальное УЗИ), компьютерная томография органов малого таза при ОБП показаны для исключения или подтверждения абсцесса ПЖ.

Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря показано при симптомах задержки мочи, позволяет установить и измерить остаточный объем мочи.

• В фазу острого воспаления ПЖ не рекомендуется проводить исследование уровня ПСА (как правило, на фоне воспаления происходит повышение ПСА, что искажает диагностическую значимость данного показателя).

8. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между острым воспалением простаты и абсцессом ПЖ (деструкцией). Для разграничения данных состояний требуется проведение пальцевого исследования прямой кишки, ТРУЗИ.

При ОБП без абсцесса ПЖ отечна, болезненна при пальпации. При абсцессе ПЖ над отграниченным гнойником пальпируется размягчение ткани (с-м флюктуации).

ТРУЗИ при ОБП выявляет увеличение объема отечной железы (больше 25 см2), однородное снижение эхогенности ПЖ за счет отечности тканей.

При формировании абсцесса ТРУЗИ позволяет не только поставить точный диагноз, но и провести дренирование гнойного содержимого полости.

9. Медикаментозное лечение

Начальная эмпирическая терапия ОБП проводится до результатов бакпосева мочи и крови.

Таблица 2 – Препараты и дозы для эмпирической терапии острого простатита

После получения результатов бакпосева производится корректировка начальной антибактериальной терапии.

При тяжелом течении, выраженной интоксикации пациента предпочтительно парентеральное введение антибактериальных препаратов.

Таблица 3 – Препараты для парентерального введения

9.1. Длительность антибактериальной терапии

Внутривенная антибактериальная терапия проводится в течение 3-7 суток с последующим переходом на пероральный прием препаратов в течение 2-4 недель.

9.2. Симптоматическая терапия

1. 1При задержке мочи, выраженной лихорадке на фоне проводимой антибактериальной терапии может потребоваться постановка надлобковой цистостомы.
2. 2Постельный режим.
3. 3Детоксикационная терапия (внутривенное введение растворов электролитов с целью удаления из крови медиаторов воспаления, токсических продуктов).
4. 4Назначение НПВС с целью купирования лихорадки, болевого синдрома, воспалительного процесса в ПЖ.
5. 5Снятие спазма достигается назначением адреноблокаторов (тамсулозин).

9.3. Хирургические вмешательства

Показанием к хирургическому лечению является сформировавшийся абсцесс ПЖ на фоне острого воспаления. Медикаментозная терапия абсцесса ПЖ неэффективна.

При диаметре абсцесса более 1 см пациенту показано дренирование абсцесса с аспирацией гнойного содержимого. Для дренирования возможно использование трансректального, промежностного доступа, трансуретральной резекции , трансректального дренирования абсцесса под контролем УЗИ.

Наиболее предпочтительно выполнение трансректального дренирования абсцесса под УЗИ контролем. При трансуретральной резекции высока вероятность заноса содержимого абсцесса в кровеносное русло.

Ввиду риска системного распространения инфекции у пациентов с ОБП рекомендуется воздержаться от инструментальных вмешательств на уретре, ПЖ, мочевом пузыре (особенно если у пациента есть признаки сепсиса).

10. Профилактика

Для предотвращения острого воспаления в ПЖ рекомендуется соблюдать ряд мероприятий, позволяющих снизить риск инфицирования железы.

1. 1Избегание переохлаждения, сидения на холодных поверхностях.
2. 2Ведение подвижного образа жизни. Рекомендуется избегать длительного сидения.
3. 3Воздержание от употребления спиртных напитков.
4. 4Санация очагов хронической инфекции (лечение хронического уретрита, цистита). Любое ослабление иммунной системы организма может приводить к распространению бактериальной инфекции и вовлечению в воспалительный процесс ПЖ.
5. 5Использование средств барьерной контрацепции, избегание незащищенных случайных половых контактов.
6. 6Выявление и лечение пациентов с ИППП, скрытых носителей ИППП.
7. 7Повышение медицинской грамотности население, информирование о возможных путях заражения ОБП.
8. 8Снижения риска ятрогенного инфицирования во время инвазивных инструментальных мероприятий на мочевыделительной системе. Назначение профилактически антибактериальных препаратов.

11. Прогноз и возможные исходы

При хорошем ответе на начальную терапию прогноз излечения ОБП очень хороший. Снижение фертильности отмечалось лишь в случаях массивной бактериальной контаминации (заражения) ПЖ.

Снижение жизнеспособности, подвижности сперматозоидов, агглютинация сперматозоидов отмечались при бактериальном заражении в концентрациях выше 106 КОЕ/мл.

Абсцесс ПЖ – редкое, но хорошо изученное осложнение ОБП. Чаще развивается у пациентов с иммунодефицитом (сахарный диабет), среди пациентов после трансуретральных манипуляций, при длительном нахождении в уретре катетера Фолея. В 7 из 10 случаев абсцесс ПЖ вызван E. coli.

Другие возможные осложнения ОБП – переход в хронический простатит, сепсис, пиелонефрит, эпидидимит. Установлено, что у 1 из 10 пациентов с ОБП развивается хронический простатит, еще у 10% острое воспаление переходит в синдром хронической тазовой боли (СХТБ).